[Ortho]Редкое повреждение - полный вывих тарана!

[Антон Лебединец]

Уважаемые коллеги! Помогите советом. Редкое повреждение!!!
Мужчина 71 г в августе 2006 г получил травму при падении с лестницы –
закрытый полный вывих таранной кости.

При поступлении дважды попытки закрытого вправления (последняя под
наркозом с релаксантами) – безуспешно. Через 2-е суток открытое
вправление вывиха – интраоперационно таран развернут на 180 градусов
вокруг длинной и короткой осей, уцелела только одна связка,
поверхность хряща с кровоизлияниями. Вывих был вправлен, производилась
иммобилизация гипсовой лонгетой, развился некроз м/тканей (внутренний
пролежень) в тыльно-наружном отделе г/стопного сустава (давление
невправленного (точнее, недовправленного) тарана в течение 2х суток
перед операцией)

Проводилось лечение раны (некролиз с последующим длительным ростом
грануляций) Была наложена гипсовая повязка (с окном и стременем) для
частичной нагрузки на ногу (через 2 мес. после операции). В дальнейшем
рана зажила, образовался свищ до 1-2 мм, сообщающийся с полостью
сустава, периодически открывающийся, отделяемое скудное
серозно-гнойное. Через три месяца повязка снята, начата разработка
сустава без нагрузки на него. На контрольный Р-граммах в декабре 2006
г. состояние таранной кости вроде бы хорошее (признаков ас. некроза не
отмечалось, артроз г/стопного и подтаранного суставов естественен).

Больной начал нагрузку на ногу. Обратился в конце февраля с жалобами
на выраженные боли в суставе, отек стопы и голени, открывшийся свищ с
небольшим кол-вом отделяемого. Со слов нагружал ногу до 80% веса и
вроде бы форсировал процесс (то ли резко наступил, то ли еще что).
Об-но: сустав отечен, дефигурирован, стопа в эквинусе до 300, вальгус.
Описание свища см. выше. Движения в суставе резко болезненные
амплитуда до 10-15 гр. (боль “как ножом” по всей суставной
щели).Движения и чувствительность пальцев сохранены. Пульсация сосудов
снижена. На Р-грамме на фоне остеопороза костей голени и стопы –
склерозированный таран, явления деф. артроза г/стопного и подтаранного
суставов. Отчетливо видны склерозированные сосуды.

Вопросы:

• Как часто вы встречались с данным повреждением?

• Если можно какие-то статьи или ссылки по этому поводу!

• Дальнейшая тактика? – артродез (одно- двух- трехсуставной?), каким
образом – АВФ или… Если можно - схемы аппарата.

• Другой вариант – подлечить свищ, вывести стопу в приемлемое
положение и гипсовая повязка на N-й срок?

• Вопрос на будущее – стоит ли при таких повреждениях идти на
первичный артродез (зная, что вероятность АН крайне высока и все равно
придется его делать)? Больной уже лечится (мучается) шестой месяц и
конца еще не видно (еще попробовать артродез получить ?).

Р-граммы и интраоперационные фото постараюсь выложить через
день-другой. 

   Антон Лебединец