[Ortho] Перелом пилона

[Odessky Jacob M.D.]

Уважаемые коллеги! Мне бы хотелось предупредить всех нас от
категорических заявлений по-поводу фиксации малоберцовой кости при
подобных переломов. О ранней дифинитивной фиксации подобных переломов
я уже писал тут и неоднократно докладывал на международных
конференциях, начиная с 2004 года. У меня даже есть статья, не помню
где напечатанная в России по этому поводу. Я пытался найти её, но
пока безуспешно, поэтому привожу ниже её дискуссионную часть.

Лечение взрывных переломов голеностопного, как и других
внутрисуставных переломов преследует следующие цели:
1. Анатомическая редукция внутрисуставной части перелома.
2. Восстановление оси сегмента.
3. Поддержание стабильности сустава.
4. Сращение перелома.
5. Восстановление функции и безболезненной нагрузки и движений в суставе.
6. Профилактика нагноений и осложнений ран.

Решение этих задач может быть выполнено при ранней окончательной
репозиции, стабильной фиксации, ранней функции сустава и поздней
нагрузки. Одной из причин отказа от ранней операции является
невозможность закрытия двух операционных ран в раннем
постравматическом периоде из-за тяжести оттёка мягких тканей. Поэтому
решение вопроса о необходимости внутренней фиксации малоберцовой кости
является ключевым, на наш взгляд.

Процесс лечения переломов типа pilon по методу Илизарова
фундаментально отличается от классического в стратегии репозиции.
Восстановление длины и оси сегмента не достигается с помощью репозиции
малоберцовой кости, а благодаря растяжению между проксимальной и
дистальной опорами аппарата. Начало операции с внутренней фиксацией
малоберцовой кости может осложнить возможность закрытой редукции
внутрисуставного компонента перелома большеберцовой кости с помощью
лигаментотаксиса. Я считаю, что фиксация малоберцовой кости должна
проводиться только при наложенном аппарате, когда эта процедура
улучшает стояние передне-латерального или задне-латерального
фрагментов плафона большеберцовой кости и позволяет избежать
необходимость открывать внутрисуставной перелом. В большинстве случаев
совсем необязательно открывать перелом малоберцовой кости, достаточно
проведение спицы через наружную лодыжку и большеберцовую кость, которая
стабилизирует дистальную часть малоберцовой кости и часть плафона,
соединённого с ней с помощию синдесмоза.               

Восстановление длины малоберцовой кости противопаказано, на наш
взгляд, когда имеется потеря костной ткани метадиафизарной части
перелома большеберцовой кости, так как может привести к диастазу
между её фрагментами. И вторым противопоказанием для открытой
репозиции малоберцовой кости, является необходимость открытого
вмешательства на переломе большеберцовой кости. Такая тактика, при
которой нет необходимости в 2-х оперативных доступах, позволяет
провести окончательную репозицию в ранний срок после травмы, без
боязни остаться с незакрытой раной.        

Функциональная нагрузка на оперированную конечность, движения в
голеностопном суставе и укрепление травмированной конечности -
существенные элементы, стимулирующие заживление переломов при лечении
по методу Илизарова. Аксиальная компрессия перелома, передающаяся
через спицы во время нагрузки, стимулирует процесс сращения, снижает
сроки фиксации в аппарате. У пациентов, начавших раннюю реабилитацию,
быстрее уменьшается оттёк, ускоряется сращение, имеется больший обьём
движения в голеностопном суставе.       

Наряду с достоинствами, мне бы хотелось отметить и недостатки,
связанные с аппаратом Илизарова, главные из которых связаны с
прохождением спиц через мягкие ткани и связью между внутренней и
наружной средой, что определяет наличие инфекционных осложнений и
зависимость от индивидуальной переносимости пациентов, а также требует
более пристального наблюдения со стороны лечебного персонала.
С уважением!

Jacob Odessky