[Ortho] Перелом пилона

[Djoldas Kuldjanov]

Яков изложил все необходимые аспекты лечения переломов пилона, и, не
желая менять тему, решил выставить нашу точку зрения в двух
клинических примерах.  

При лечении внутрисуставных переломов типа "Pilon" или "Tibial
Plateau" на голени, применение простых наружных фиксаторов типа
"Spanning ExFix" или "Travelling ExFix" стал одним из стандартом
этапного лечения. 

В первые часы после поступления больным экстренно накладывается
простой фиксатор из двух поперечно проведенных стержней или
сооружается "Delta Frame" в зависимости от места локализации, и
проводится дистракция. 

Преимуществ у временного фиксатора много, во первых больной независим,
если по другим показаниям нет необходимости находиться в стационаре,
то больной может быть выписан домой с возможностью в амбулаторных
условиях оценивать состояния мягких ткани на готовность к операции.

Наружным фиксатором обеспечивается длина конечности, предупреждается
вторичное сокращение мягких ткани, что является немаловажным фактором
для заживления послеоперационных ран. Без фиксатора сокращенные мягкие
ткани легко травмируется во время манипуляций, трудно будет провести
репозицию, ухудшается местное кровообращение и сохраняется
посттравматический отек.     

Дистрагированные лигаментотаксисом костные фрагменты иногда
организуются в нужном направлении и во время операции облегчается
репозиция отломков.  

Дополнительные ренгенограммы после дистракции и обязательная
комьютерная томография дают возможности разузнать топографию
расположения фрагментов, что немаловажно для планирования
хирургического доступа.   

По апексу фрагмента ориентируется при планировании фиксации, также
предоперационно определяется направление фиксирующего материала:
шурупа или спицы с упорной площадкой. 

Много споров когда оперировать, что лучше, операция срочная или
запоздалая-поэтапная? 

Еще в 1995 году мы провели исследование, где проводили анализ
насыщения кислородом кожи при травмах в нижних отделах конечности.

В результате, в первые 6 часов после травмы насыщение кислородом в
ткани оставалось без изменения, но после 6 часов драматически стало
падать.  
Пик падении в 80% насыщения кислородом сравнительно с другой стороны
достигло на шестой день. 

Показатель готовности к операции считается когда wrinkle probe на
конечности положительная, то есть образования морщинок на коже
конечности между двумя пальцами доказывает отсутствия отека, иначе
первично невозможно закрыть рану. 

Открыто или закрыто - это уже зависит от опыта и наличия материала.
Минимальным аппаратом Илизарова или одним из Contoured Medial или
Antero-Lateral Locking Plate из лимитирванного доступа не имеет
значения, но самое главное необходимо добиться репозиции сустава.

Первичная пластина или интрамедуллярный фиксатор на малоберцовую
зависит от характера перелома, косые и многооскольчатые пластинами, а
поперечных можно интрамедуллярными фиксаторами. Восстановленная длина
малоберцовой служит ориентиром и помогает определению высоты
большеберцовой во время восстановления.    

Переломы пилона сопровождаются ударом со сминанием в метафизарной
части большеберцовой, то есть со значительной потерей костного объема.
 
При репозиции суставных поверхностей образуются полости в метафизарных
отделах, без заполнения их структуральными элементами невозможно
предохраниться от посттравматической деформации. Латеральная колонна
удерживается малоберцовой поэтому голень деформируется в варус.  

Аутокость является самым надежным материалом, но при желании можно
применить синтетический заполнитель Osteoset Pallets - структуральный
материал, по аннотации материал через определенное время интегрируется
в кость.   

Здесь выставлена пара случаев перелома пилона, оба случая леченные
этапным наружным фиксатором. 


Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
Djoldas Kuldjanov
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 10 pilon final.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 26193 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20071101/b501fb0a/attachment-0007.bin 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 1 pilon ap.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 19038 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20071101/b501fb0a/attachment-0008.bin 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 2 pilon lat.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 22345 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20071101/b501fb0a/attachment-0009.bin 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 3 C-arm distraction.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 23227 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20071101/b501fb0a/attachment-0010.bin 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 4 C-arm distraction lat.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 21464 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20071101/b501fb0a/attachment-0011.bin 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 5 pilon ExFix Final.2.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 26272 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20071101/b501fb0a/attachment-0012.bin 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 7 rob jones cotton roll.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 29495 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20071101/b501fb0a/attachment-0013.bin