[Ortho] Перелом пилона]

[Alexander Chelnokov]

Dear Anton,

Monday, November 5, 2007, 2:24:44 AM, you wrote:

КА>  Логика в этой догме, по-моему, тоже есть. Вы становитесь на
КА> другую сторону баррикады, а "истина где-то рядом".  Поход нужен
КА> дифференцированный.

Если используешь спицевой дистрактор - то малоберцовую даже фиксировать
вообще не всегда даже придется. Если не используешь - тогда
восстанавливай длину малоберцовой и фиксируй ее. Вот и весь
дифференцированный подход.

КА> подлежала вполне, но(!) помня о ваших словах мы фиксировали ее
КА> сначала временно.

Молодцы, но, помоему, можно было наружную лодыжку прихватить временно
спицей к тарану.

КА> всякий случай напоминаю), в случае перерастяжения пришлось бы
КА> гонять дистрактор (и рентген-лаборантку)туда-обратно с
КА> сопровождением R контроля

Да и ничего страшного. Перерастяжение не мешало бы делать репозицию и
большеберцовой по тарану. Потом бы сбросили длину.

>> нагноения. Но способствует выводу антибиотикоустойчивой флоры.
КА> Можно последнее предложение по-подробнее разъяснить?

В смысле? Что антибиотики способствуют селекции устойчивых к ним
штаммов? можно поискать по "антибиотикорезистентность", или вот
http://www.medscape.com/viewarticle/427037 

>> Я бы их ине продолжал, а в первую очередь полагался бы на местные меры.
КА> Какие именно - насечки, дренирование ран, перевязки, что еще?

Снятие натяжения кожи в первую очереь - насечки, снятие швов.

>> И даже при развитии нагноения системные антибиотики не самое нужное.
КА>  Что самое нужное?

Механическое удаление субстрата. Иссекать, дренировать, мыть.

КА> пластинами и винтами стабильность опеределяется ощущением усилия

Гм. только на такие ощущения вряд ли стоит ориентриоваться.

КА> Если винт прокруичивается - жесткая фиксация не удалась.

Можно его и не оставлять в этом отверстии.

КА> Отсюда вопрос: как оценить стабильность фиксации? Возможный ответ
КА> - снять дистрактор, пассивные движения и последующий R контроль.

Можно на операции и напрямую оценить, без аппарата покачать,
посмотреть глазом или ЭОП. Ну и косвенно, по снимку - учитывая, что
все дистальные винты в зоне перелома, стабильность до какого-то хоть
сращения обеспечивает только аппарат.

КА>  Выходит клексан назначают только для профилактики ТЭЛА, а сам
КА> по-себе тромбоз вен не опасен, лишь бы тромб  не улетел в легкие,

Улет в легкие - это крайний случай, который наиболее значим
клинически. Антикоагулянты - это профилактика всех тромбоэмболических
осложнений, от мелких периферических тромбозов до смертельных эмболий.

КА> ну и пусть затруднения венозного оттока усиливаю  отек и не
КА> благоприятствуют заживлению.

Отек после травматичных операций будет значительный, несмотря
на любой клексан. Это отек не венозного происхождения.

КА>  Думаю нет необходимости рассматривать здесь патогенез  отека
КА> тканей травматического происхождения?

Есть смысл рассмотреть в первую очередь не умозрительную логичность
назначения чего-либо сообразно патогенезу, а результаты проверки этих
предположений, факты, доказательства пользы препаратов, предполагаемых
к использованию, в целевой ситуации, т.е. после операций по поводу
переломов. 

КА> Клесан назначен не для борьбы с отеком, а для профилактики его
КА> прогрессирования в том числе. По крайней мере , я так думал  раньше.

Это типа тоста "Ну, за борьбу с отеком!". Отек тут не обусловлен
нарушением венозного оттока. И клексан - в первую очередь мера
профилактики тромбоэмболических осложнений. Если бы мы видели
драматические различия выраженности отека после однотипных операций в
зависимости от клексана - он бы давно так и позиционировался.


КА> Детралекс является венотоником (повышает венозный тонус) и
КА> сосудопротектором (повышает резистентность маленьких кровеносных сосудов).
КА> Показания к применению:
КА> Рекомендуется для лечения расстройств венозной циркуляции (отеки
КА> ног, боль, тяжесть в ногах), а также для лечения острого и хронического геморроя.
КА> По-моему, у нас обсуждается отек ноги.

У пациента нет расстройств венозной циркуляции, это отек другого
происхождения. Как видно, про травматические и послеопрационные отеки
ничего не сказано. А стоило бы перед назначение убедиться, что кем-то
доказана польза этого препарата после аналогичных операций.

>>Какие  еще магниты или массаж в 2007 г?
КА> Про магнит не знаю, не видел работ ни за, ни против, кроме
КА> учебника по физиотерапии советских времен.

Работы "за" были, но качество исследований низкое. В развитых странах
подобие нашей магнитотерапии не применяется. Серьезных доказательств
ее пользы нет.

КА> Кто назначал говорят, что помогает,

А как же, даже до сюда достает, у наших больных отек спадает, хотя мы
тут давно не назначаем ее.

КА>  да и в истории надо запись оставить, что искренне боролся с
КА> нарастающим отеком.

Вот и надо написать про насечки, или снятие швов. А то и фото сделать
до и после.

КА> сегмента конечности вызывает вазодилатацию сосудов и отток
КА> венозной крови из дистального сегмента. Если это неправда,
КА> придется потребовать деньги за обучение назад.

"Отток венозной крови из дистального сегмента" обусловлен
обычным функционированием кровеносной системы, а не массажем или
бубном. 

КА> К сожалению, в одиночку не все можно проверить двойными, слепыми,

В задачи врача не входит проверка чего-либо перечисленными
исследованиями. Ему всего-то надо использовать те методики, про
которые опубликованы результаты уже проведенных этих самых испытаний.
Если нет таких данных, то и не надо использовать воздействие, не
имеющее подвтерждения пользы.

>> А что за ЛФК обладает таким  специфическим эффектом?
КА> Ничего из перечиленного не обладает специфическим эффектом.

Соответственно, нет оснований это использовать.

>> течение за эффект от всех этих шаманских плясок с бубном.
КА> Бубен  просто необходим для больных и врачей. Так всем спокойней.

Не уверен, что это хорошо. Как раз, может, правильнее разволноваться,
чтобы предпринять какие-то реальные действия. А не успокаиваться, назначив
список мифических процедур и лекарств, для которых нет доказательств,
что они и впрямь помогают в сложившейся ситуации.


-- 
Best regards,
 Alexander N. Chelnokov
Ural Scientific Research Institute 
of Traumatology and Orthopaedics
7, Bankovsky str. Ekaterinburg 620014 Russia