[Ortho] Последствия чрезвертельного перелома бедренной кости

[Tikhilov Rashid]

Уважаемый Павел,
Действительно непростая ситуация, тем более что б-й отреагировал на 
вмешательство нагноением, по сути возможных вариантов лечения можно 
сказать следующее:
> Здравствуйте уважаемые коллеги.
>
> Обращаемся к участникам форума и просим о помощи в непростой ситуации.
>
> Пациент С., 45 лет, преподаватель одного из ВУЗов г. Москвы, 3 года
> назад получил чрезвертельный перелом левой бедренной кости, по-поводу
> чего в одной московских больниц лечился методом скелетного вытяжения.
> Развилось нагноение в области перелома, после чего имелся свищ по
> наружной поверхности бедра (рис. 1 - фистулография). Через 1 год
> воспалительный процесс был купирован. Свищ закрылся самостоятельно.
>
> Пациент обратился в институт им. Н.В. Склифосовского 2 месяца назад.
> При осмотре: левое бедро укорочено на 10 см, нижняя конечность
> находится в положении наружной ротации 50 градусов, свищей нет.
> Рентгенологическая картина — рис. 2. При КТ: признаков аваскулярного
> некроза головки бедренной кости нет, головка находится в ретроверсии
> (рис. 3).     
> 1 месяц назад нами произведена остеотомия костной мозоли, наложен
> спице-стержневой аппарат на левые бедро и таз. На 14 сутки после
> операции при дистракции в аппарате отмечено нагноение
> послеоперационной раны. Края раны были разведены, выполнена
> контраппертура для ее дренирования. На данный момент воспаление
> купировано (рис. 4,5). В настоящий момент длина конечности
> восстановлена, ротация кнаружи устранена (рис. 6). На сем 1 этап
> лечения мы считаем законченным.
>
> А вот по-поводу 2 этапа мы пока не пришли к единому мнению. В нашем
> отделении есть горячие сторонники остеосинтеза бедренной кости и не
> менее горячие приверженцы выполнения эндопротезирования
> тазобедренного сустава. С каждым днем страсти накаляются все больше.
>  
> 1 вариант — «Остеосинтез».
> Фиксация штифтом Гамма с антибактериальным покрытием (правда, шеечный
> винт цементом с антибиотиком покрыть не получиться).
> Вопрос: как вывести головку бедренной кости в положение антеверсии,
> что бы шеечный винт при фиксации прошел через шейку и головку
> бедренной кости?  
>   
Репозиция возможна только открытым путем при условии расширенного 
доступа и под контролем ЭОПа. Что мы сможем при этом получить? В лучшем 
случае - выраженную контрактуру или анкилоз в правильном положении ноги 
и без укорочения. Если это отвечает чаяниям пациента - ура. Но при этом 
есть масса подводных камней - АНГБК, нагноение, несращение....
> 2 вариант — «Эндопротезирование».
> Иссечение костных разрастаний, удаление головки бедренной кости,
> установка спейсера с антибиотиком, эндопротезирование через 6-10
> месяцев.
> Вопрос: вариант очень травматичный, что обусловливает высокий риск
> осложнений; и еще, удержится ли спейсер  в вертлужной впадине после
> операции?  
>   
Этот вариант функционально более перспективен, асбсолютно оправдано 
двухэтапное эндопротезирование с установкой на первом этапе 
артикулирующего спейсера: чашка изготавливается из цемента 
(гентамицин+ванкомицин) ножку лучше взять типа Элит Плюс, на тот же 
вариант цемента с а/б. Подводных камней так же хватает: необходима 
тщательная ХО, максимальное сохранение мышц (тут масса нюансов и 
ориентироваться придется по ходу операции), длительная направленная а/б 
терапия..... Но на мой взгляд, на перспективу реабилитации это лучший 
вариант. Если нужна большая детализация техники установки спейсера - 
напишу. Реальная результативность таких операций 90-95%
> Просьба к участников форума, помочь нам советом в этой непростой
> ситуации. Какой выбрать вариант лечения и как преодолеть ожидаемые
> технические трудности?
>
>
> Павел Иванов
> Олег Диденко
> Александр Неведров
> Дмитрий Солдатов
> отделение множественной и сочетанной травмы
> НИИСП им. Н.В. Склифосовского
> г. Москва.
>   
С уважением, Р.Тихилов
> ------------------------------------------------------------------------
>
> _______________________________________________
> Ortho mailing list
> Ortho на weborto.net
> http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho
>