[Ortho] Последствия чрезвертельного перелома бедренной кости

[Pavel Ivanov]

Уважаемые Давид Асратян и Михаил Халиман, здравствуйте. 

Постараюсь ответить на ваши письма.

Давид, you wrote 19 марта 2008 г., 21:05:49:

АД> подсказывает логический ответ на Ваш случай. И тут я остаюсь при
АД> своем мнении. Если пациент не выносит аппарат, то как же он вынесет
АД> вытяжение?(я глубоко сомневаюсь) 

Я вижу большую разницу между аппаратом и скелетным вытяжением.
    
АД> Позвольте встречные вопросы: 1.Проводилась ли проверка иммунного
АД> статуса и соответствующая  коррекция  при подборе антибактериальной терапии?

Нет, не проводилась. (Давид, я себя чувствую, как будто я на разборе у главного врача).

АД>  2.Учитывая такое течение процесса( я рассматриваю конкретного
АД> больного, а не в целом проблему лечения подобных случаев), неужели
АД> сохраняется желание выполнения закрытого остеосинтеза, даже если
АД> использовать антибактериальное покрытие? Мне кажется это совсем не
АД> логично.

Да, Давид, такое желание у меня сохраняется. Отдаю себе отчет, что Вы можете не увидеть в этом логики. 
Давид, процитирую Ваши слова "Если нет возможности добиться этого в аппарате, то только спейсер и ничего другого". Осторожно замечу, что спейсер и штифт с антибактериальным покрытием из костного цемента и ванкомицина отличаются между собой только формой и размерами. 


АД> Позвольте не согласиться с высказыванием:
АД> "Эта операция очень травматичная, что может еще больше усугубить воспаление."
АД> Воспаление чего, если Вы максимально  санируете  источник, и
АД> устанавливаете туда спейсер с антибиотиком?  И конечно же потом
АД> дренируете полноценно рану проточно-промывной системой?

Про некрэктомию. Не уверен, что нам ее удастся выполнить, так как некротизированных тканей при ревизии мы можем не найти. А такое часто бывает, особенно при нагноениях на таких крупных сегментах как бедро.Да там и нет особых причин для некроза тканей. Для воспаления есть, а для некроза нет.  Дай бог найти все карманы и гнойные затеки, и их хорошо санировать. 
Хочу добавить, что я уже давно с недоверием отношусь к методу проточно-промывного дренирования, ввиду его ненадежности и малой эффективности. Полноценно дренировать рану таким образом не получается, так как обычно происходит  промывание только просвета дренажной трубки.
Мне вчера позвонил Джолдас Кульджанов, и предложил другой, как мне кажется, оптимальный способ послеоперационного ведения раны. Он планирует об этом рассказать в своем сообщении на форуме.


АД> Еще раз мое видение решения проблемы:
АД>  Удаление одномоментное всего железа(демонтаж аппарата), некрэктомия,
АД> удаление оставшегося фрагмента проксимального отдела бедра, установка
АД> или готового артикулирующего спейсера или же самостоятельно
АД> изготовленного(не принципиально), дренирование. Активизация на 2-3
АД> сутки на ноги, пусть ходит даже с наличием промывной системы.
АД> Соответственная антибактериальная терапия  + плазмоферез,
АД> иммунокоррекция. Не бойтесь ситуации вывиха спейсера, установите его
АД> в положении номро- или ретроверсии. Даже если вывихнет и не сможете
АД> вправить, спейсер выполнит свою главную функцию. К сожалению в стране
АД> нет Туралина.( хотя есть некоторые запасливые товарищи им пользуются
АД> успешно). Тогда коллапан гель с антибиотиком как при ревизии, так и
АД> при протезировании.      
АД> 

Давид, Ваша уверенность, даже некоторая категоричность в советах свидетельствуют о большом опыте, накопленном Вами в лечении таких  пациентов. Хочу обратиться в Вам с просьбой, благо Вы работаете в Москве. В понедельник мы будем оперировать нашего пациента (ревизия, дренирование). Мы бы были признательны, если бы Вы приехали к нам в институт и помогли как на операции, так и советами по дальнейшему лечению, показали бы результаты лечения своих пациентов со схожей патологией. Уверен, Вам будет интересно. Приезжайте. Мой моб. телефон 589-61-50.

Спасибо за участие в обсуждении.
_________________

Евгений, you wrote 19 марта 2008 г., 21:06:40:

ЕХ> вам бороться со свищом. Не понимаю, почему не рассматривается вопрос
ЕХ> о проведении в проксимальный отломок пары стержней, как без этого
ЕХ> добиться приемлемого положения проксимального отломка и даже
ЕХ> попытаться повоздействовать на ШДУ - а почему нет?

Не уверен что проводить стержни через шейку и головку бедренной кости целесообразно при их остеопорозе и минимальной подвижности в вертлужной впадине. При размонтировании тазового компонента вся конечность ниже перелома плюс вес всего аппарата будут выламывать эти два стержня из головки. Это может привести к прорезыванию кости, воспалению в данной области и невозможности проведения элементов внутреннего фиксатора в последующем. 

ЕХ> "демонтируем аппарат и перейдем к скелетному вытяжению" - Вы
ЕХ> серьёзно? и потерять всё что есть? плюс проблемы при перевязке свища,

Да Евгений, все что я здесь писал, все это очень серьезно.

ЕХ> То что описано, я не могу назвать иначе, как хронический
ЕХ> травматический остеомиелит, да ещё и в стадии обострения. И тогда
ЕХ> какие-либо железки внутрь ставить, ну как-то не по канонам это.

Евгений, а какие каноны Вы имеете в виду?
Мне приходится иногда слышать укоры о нелогичности и нарушении канонов. Иногда эта нелогичность оправдана, вернее, логичность не сразу видна (например, как в этом случае http://weborto.net/forum/1170705165/index_html, http://weborto.net/forum/1173553022/index_html, http://weborto.net/forum/1177351385/index_html). 

ЕХ> далеко не исчерпали. После восстановления длины конечности я бы на
ЕХ> вашем месте всерьез рассмотрел вопрос о стабилизации перелома
ЕХ> полностью аппаратом с освобождением таза, я выше написал о том что
ЕХ> куда, если, конечно, будут держаться стержни в остатках
ЕХ> проксимального метаэпифиза. Аппарат вообще можно тогда сделать чисто
ЕХ> стержневой с односторонней внешней рамой из секторов и полуколец, это
ЕХ> гораздо компактнее будет. А переносимость такого аппарата будет куда
ЕХ> как лучше.

Евгений, было бы крайне интересно и полезно посмотреть рентгеновские снимки и фотографии Ваших пациентов, иллюстрирующие Ваши утверждения.
Спасибо за Вашу помощь.

-- 
Best regards,

Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
3, Bolshaya Sukharevskay sq.
Moscow, 129090 Russia
skype: pavel_doc
ortopedipa на mail.ru