[Ortho] Открытый "пилон", part 1

[Pavel Ivanov]

Алексей, здравствуйте.

Позвольте изложить мнению докторов из НИИСП им. Склифосовского в следующей форме.

«Вечереет. Институт Склифосовского. Ординаторская отделения множественной и сочетанной травмы. Небольшой перерыв в работе, пока машины Скорой помощи пробираются к институту в московских пробках. Дежурные доктора Павел Иванов и Александр Неведров, сидят за столом и пьют чай с печеньем. 

П.И. – Александр Валерьевич, Вы уже прочитали сообщение на  Ортофоруме про больного с открытым переломом пилона?

А.Н. – Да. Случай действительно интересный, особенно для нас.  Ведь такие пациенты в нашем отделении не редкость. А Вы бы тоже сделали артродез у подобного больного? И если нет, то как бы решали проблему?

П.И. - Показаний для артродезирования голеностопного сустава в настоящее время я пока не вижу. И о какой именно проблеме Вы говорите? Их у больных две - дефект мягких тканей и дефект кости. Я бы в подобной ситуации выбирал их двух вариантов, имеющих свои плюсы и минусы, но в итого примерно равнозначных. В обоих вариантах необходим перемонтаж аппарата – установка дополнительного кольца и проведение спиц через дистальный отломок большеберцовой кости, его репозиция. В данной области лучше использовать карбоновое рентгеннегативное кольцо, так как оно не мешает на снимках (помните, на прямой проекции, полукольцо на стопе закрывает перелом и дистальный отломок). Кроме того, можно поставить дополнительное кольцо (или два) с учетом выполнения остеотомии большеберцовой кости.

Вариант 1. Острое укорочение (плюсы и минусы).
+ проще сделать репозицию дистального отломка большеберцовой кости;
+ адаптация и стыковка опилов костей под визуальным контролем;
+ при плотном контакте опилов кости их компрессии можно в конце операции демонтировать элементы аппарата со стопы, а после операции разрабатывать движения в голеностопном суставе и наступать на стопы;
+ некоторое, но наверное не полное, уменьшение площади раны;
- нет уверенности, что кость сразу будет укрыта мягкими тканями (так как в нижней трети голени, где нет большого массива мягких тканей, укорочение приводит к расширению сегмента, сопровождающемуся значительным натяжением кожи);
- необходима резекция малоберцовой кости на величину укорочения (если кость не резецировать, то это может привести  к еще большему натяжению кожи из-за расхождения отломков малоберцовой кости «в стороны»;
- необходим второй отдельный доступ к малоберцовой кости для ее резекции.

Вариант 2. Пластика дефекта мягких тканей суральным лоскутом, остеотомия большеберцовой кости с последующим низведением фрагмента большеберцовой кости.
+ одномоментное закрытие дефекта мягких тканей;
+ перенесенный лоскут выполняет питающую и санирующую функцию;
- необходимость освоения методики перемещения сурального лоскута (а может это и «+», тем более что больной не банкир);
Методика перемещения сурального лоскута не сложна для освоения, хотя имеет ряд нюансов. Она подробно описана во многих книгах по травматологии. Например, Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Soft Tissue Surgery, 1st Edition и
AO Principles of Fracture Management (2000 г.). Прочитав эти доступные книги (ссылки на них выкладывали на форуме не раз) и сделав пару лоскутов в морге можно смело делать эту операцию у живого пациента. Кстати у нас на следующей неделе планируется подобная операция для закрытия раны на пятке. Пусть доктора приезжают, поделимся своим скромным опытом. (рис. 1 , 2, 3 [извините, не успели отмыть кожу от иода], 4)

А.Н. - Павел Анатольевич, а почему бы нам тогда и не помочь коллегам с деталями аппарата Илизарова? Хоть у нас с этим делом не густо, но сейчас вроде сформировался небольшой пополняемый фонд!

П.И. - Александр Валерьевич, отличная идея! Чем можем – поможем. Правда, карбоновые кольца (диаметр 160 или 180 мм) сможем дать только на время с последующим возвратом. У нас их немного.

А.Н. - Еще один интересный момент. Обычно по переднее-внутренней поверхности голени нет сухожилий. Но доктора говорят, что дном раны является сухожилие. Интересно, сухожилие какой мышцы у этого пациента сместилось из другой области и выстоит в рану?

П.И. - Да это было бы здорово узнать.

А.Н.  - Да, и еще. Сообщается ли рана в данный момент с полостью голеностопного сустава? Я бы однозначно не говорил, что в данный момент нет показаний для атродеза, так как:
1. Если рана сообщается с полостью голеностопного сустава, то за 20 дней хрящ уже погиб, и в последующем на 95% у пациента разовьется артроз;
2. Возможно, что дистальный метаэпифиз расколот на два больших фрагмента, между которыми много мелких осколков - даже у молодого, « умного» пациента восстановление его функции под большим вопросом, а у немолодого, несколько асоциального пациента лучше использовать наиболее надежные методики лечения.
Поэтому, возможный вариант:
резекция дистального метаэпифиза большеберцовой кости, удаление нежизнеспособной части проксимального отломка, удаление хряща таранной кости. Далее перемонтаж аппарата Илизарова: 3 спицы через тело пяточной кости, 2 спицы с упорами с разных сторон через тело или шейку таранной кости, в фиксации переднего отдела в данном случае нет необходимости, так как это ухудшит функцию Шопарова сустава, и сустава Лисфранка, которые необходимы при ходьбе у больного с артродезом в голеностопном суставе. Пластика дефекта мягких тканей суральным лоскутом, хотя лучше было бы использовать какой-то мышечный лоскут.  Например, проксимально -, а еще лучше -дистальноприкрепленный лоскут из камбаловидной мышцы, который обладает лучшим санирующим эффектом и заполнит полость, образовавшуюся при резекции (см. AO Principles of Fracture Management (2000 г.) и Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd Edition, глава 46 - Gastrocnemius and Soleus Rotational Muscle Flaps: Soft-Tissue Coverage) - (рис. 5, 6, 7, 8, 9). Далее - остеотомия большеберцовой кости. И не надо дожидаться стихания признаков воспаления, ведь используется внешний фиксатор - он никак не влияет на течение воспалительного процесса. По окончанию дистракции: артродез в голеностопном суставе штифтом с антибактериальным покрытием, проведенным через тело пяточной кости, демонтаж аппарата Илизарова (титановый штифт для артродеза голеностопного сустава с недавнего времени выпускается фирмой «Остеомед», а раньше нам изготавливали подобный штифт на предприятии  ЦИТО на заказ в течение 2-х недель, стоило это недорогоо, около 4 тыс. рублей). Мне кажется этим способом доктора в наиболее короткие сроки и  с максимальной вероятностью восстановят функцию  конечности. Правда, у нас вроде в архиве нет ни одного отснятого примера для демонстрации. Но в среду на контроль должен придти больной И., мы отснимем рентгенограммы и покажем их коллегам.

П.И. - Александр Валерьевич, не могу не признать, что Ваша точка зрения не лишена здравого смысла. И мне даже симпатична, хотя кажется чуть радикальной. И еще. Алексей, автор сообщения, может быть сторонником аппаратных методов лечения. И даже если коллега выберет вариант артродезирования, то может не поддержать Вашу идею о замене аппарата на штифт. Да и среди докторов с Ортофорума много искренних поклонников метода Илизарова, и они, я уверен, спросят «А зачем делать больному еще одну операцию, когда можно решить эту ситуацию только при помощи аппарата? Ведь аппаратом можно творить чудеса!»

А.Н. - А вот и будет интересно узнать мнению других участников Ортофорума!

(звонит телефон) 
Голос из трубки. - Доктора, хватить бездельничать. Поступление.. …

П.И. - Жаль, что нас прервали. Случай непростой и интересный. Еще многое хотелось бы обсудить.

Доктора встают и выходят из ординаторской.»



-- 
Best regards,

Pavel Ivanov
Alexandr Nevedrov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
3, Bolshaya Sukharevskay sq.
Moscow, 129090 Russia
skype: pavel_doc
ortopedipa на mail.ru
nevedr2005 на rambler.ru
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 1.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 33016 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20081117/1734e8c5/attachment-0004.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 2.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 36177 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20081117/1734e8c5/attachment-0005.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 3.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 44994 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20081117/1734e8c5/attachment-0006.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 4.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 39390 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20081117/1734e8c5/attachment-0007.jpg