[Ortho] Ротаторная манжета

Ср Окт 1 03:39:39 YEKST 2008

Уважаемый Ivan Petrov!
Все-таки давайте разберемся 
 - Те работы которые вы указали подтверждают только то, что в капсуле
находятся проприорецепторы рефлекторно сокращающие мышцы при натяжении
капсулы что и обеспечивает стабильность сустава. Нет связи между моторной
функцией сустава и капсульной проприрецепцией. Нарушение чувствительности в
области сустав не нарушает моторику, этому есть масса примеров в медицине,
на пример сирингомиелия. Эти работы поддерживают лечение нестабильности
путем укорачивания капсулы.
 - Синдром мертвой руки DAS описан как состояние после вывиха или подвывиха
основанное на травматическом или васкулярном нарушении моторных нервов и
сопровождающееся параличами. Хотя есть такие которые этим термином называют
потерю чувствительности в области плечевого сустава.
SLAP Superior Labrium Anterior-Posterior lesion относится к отрыву инсерции
длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части лабриум и при
отрыве тянет лабриум с собой при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.
Обычно это случается у спортсменов и вызывает некоторую нестабильность (не
вывих) за счет повышения подвижности лабриум. Есть мнения что одним из
механизмов может быть внутренний импижмент при запредельном отведении плеча.
Довольно редкое повреждение, трудно диагностируется, нет достоверных
симптомов, определятся очень достоверно с помощью артрографии на МРТ. Разрыв
2 степени и более лечится артроскопически подшиванием и может вернуть
серьезных спортсменов в строй.
 - Связь между капсулой и СЛАП в том что все находится в одном суставе. 
 - Комплекс гленоидо-плечевых связок составляет структуру подобную гамаку в
передненижнем отделе сустава и при отведении и наружной ротации этот гамак
натягивается обеспечивая механическую передненижнюю стабильность. Этот
комплекс в верхнее-переднем-нижнем отделе прикрепляется к основанию лабриум.
Еще одна из причин нарушения стабильности при повреждении Банкарт. 
 - Нарушение отведения и подъема плеча может быть связано с механической
проблемой, скажем массивным разрывом манжетки. 
 - Отсутствие восстановления активных движение после сшивания манжетки чаще
всего связано с жировой дистрофией мышц, оперировать лучше во время, а
прогнозировать результат операции можно путем определения дистрофии мышц на
физикальной проверке или, если есть лишние деньги, на МРТ.
 - Пересадка мышц при параличах это здорово, имеются прямые показания при
брахиальном параличе 5 операций очень хороший опыт.
 - Уважаемый Иван, где связь между разрывом манжеты и повреждением
супраскапулярного нерва? За что так больного то.
 - Сморщивание капсулы и спайки это вы подразумеваете адгезивный капсулит
или замороженное плечо? Так тут операция или манипуляция не помогают да
ивообще болезнь проходит сама через 1-2 года, если конечно там нет артроза
или тяжелой костной травмы. Может вы имели ввиду освобождение сухожилий
манжетки?

 - Вообще тема заболеваний плечевого сустава на форуме обходится стороной, а
жалко.

С уважением Михаил Беренштейн

-----Original Message-----
From: ortho-bounces на weborto.net [mailto:ortho-bounces на weborto.net] On Behalf
Of Ivan Petrov
Sent: Tuesday, September 30, 2008 5:38 AM
To: ortho на weborto.net
Subject: Re: [Ortho] Ротаторная манжета

К сожалению выражать мысли в письменном виде трудно из-за природной лени
писать и печатать. 
постараюсь уточнить свою точку зрения. 
потеря проприоцепции - это лишь один из механизмов. приврдящих к  нарушению
функции плечевого сустава, в т.ч. и "псевдопараличу", что поддерживается
следующими публикациями: 

Solomonow M, Guanche CA, Wink C, et al. Mechanoreceptors and reflex arc in
the feline shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5:139-146.

Robinson AP, Tearse DS, Koch B, et al. Mechanoreceptors in capsular and
juxta-labral tissue of the human shoulder. Paper presented at: Tenth Open
Meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons; February 27, 1994; New
Orleans, La.

Lephart SM, Warner JJP, Borsa PA, et al. Proprioception of the shoulder
joint in healthy, unstable and surgically repaired shoulders. J Shoulder
Elbow Surg. 1994;3:371-380.

Jerosch JG, Thorwesten L, Steinbeck J, et al. Proprioceptive function of the
shoulder girdle in healthy volunteers. Knee Surg Sports Traumatol
Arthroscopy. 1995;3:219-225.

Gohlke F, M&#252;ller T, S&#246;keland T, et al. Distribution and morphology
of mechanoreceptors in the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg.
1996;5(supp):72.

Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ. Shoulder proprioception: effect of
joint laxity, joint position and direction of motion. Orthop Rev.
1994;23:45-50.

Aydin T, Yildiz Y, Yanmis I, et al. Shoulder proprioception: a comparison
between the shoulder joint in healthy and surgically repaired shoulders.
Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:422-425.

связь между СЛАП и капсулой сустава самая непосредственная:Cooper DE,
Arnoczky SP, O&#213;Brien SJ,Warren RF, DiCarlo E, Allen AA: Anatomy,
histology, and vascularity of the glenoid labrum: An anatomical study. J
Bone Joint Surg Am 1992; 74:46-52.
&#171;The superior labrum may be more meniscal in nature and attach loosely
to the underlying
glenoid. The anterosuperior labrum frequently extends into the middle
glenohumeral ligament or
the inferior glenohumeral ligament rather than inserting into the glenoid
margin.&#187;
Перечисленные связки, как вы помните, являются производными капсулы сустава.

реализуются данные нарушения  через рефлекторные механизмы: 
P&#246;tzl W. et.al. Proprioception of the Shoulder Joint After Surgical
Repair for Instability. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 32,
No. 2 
&#171;In addition to mechanical restraining function, the capsuloligamentous
complex of the shoulder provides the neurohistological  basis for a reflex
arc to the shoulder muscles on spinal and/or cortical level&#187;.
Но, повторюсь, у данного больного рассуждения о потере проприоцепции, как
причине тяжелого нарушения функции сустава, не более чем философия. 
 термин "dead arm syndrome" широко применяется в специальной литературе, и
более подробно сним можно ознакомиться, например, здесь: 
Resch H, Golser K, Thoeni H, Sperner
G: Arthroscopic repair of superior glenoid labral detachment (the SLAP
lesion). J Shoulder Elbow Surg 1993;2: 147-155.
насчет шва  повреждения ротаторов, я выразился не точно. конечно, это метод
выбора, как при свежем, так и при большинчтве застарелых повреждений. я имел
в виду конкретного, обсуждаемого больного с полным застарелым разрывом 3
сухожилий и, вероятнее всего, с полным нарушением проводимости
надлопаточного нерва (иначе как объяснить полное отсутсвие активных движений
при хорошей ЭНМГ-картине подмышечного нерва). Даже выполнив прочную
реинсерцию сухожилий, можно не получить никакого улучшения функции. 
миотранспозацию я выполял у 5 больных при травматических брахиоплексопатиях
(у 3 вследствие вывиха плеча, у 1 вследвтвие вывиха ключицы, у 1 без видимой
костной патологии). во всех случаях больные, получив отведение 80-110
градусов после "паралича" были удовлетворены результатами.У нашего больного
даже при идеальном шве ротаторов мы вряд ли получим отведение более 100
градусов (предел пассивных движений, уставноленный до операции). так что
миотранспозиции, даже при немного меньшем объеме движений гарантирует
восстанновление отведения у данного больного. 
под капсулярным релизом я имел в виду моблизацию сустава под общей
анестезией. а при ее недостаточной эффектиности рассечение внутрисуставных
спаек или надсечение "сморщенной" капсулы в местах ее наибольшего натяжения
при пассивном отведении. 
С уважением И. Петров

Ivan Petrov

_______________________________________________
Ortho mailing list
Ortho на weborto.net
http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho