[Ortho] ШОК

[Artemiev]

Здравствуйте, коллеги.
> И все же зря вы упорно не ходите прислушаться в мнению кафедры ВПХ
> ВМедА...
Пытался удержаться от искушения влезть в эту тему…  Смущала необоснованная эмоциональность.
Теперь, когда страсти немного улеглись, выскажу своё мнение.

1. Для подавляющего большинства травматологов (тех, которые ортопеды) существует ряд тем,
которые остаются белыми пятнами в профессиональной подготовке,
но которые постоянно возникают в повседневной практике. 
Это: шок; травма груди; жировая эмболия; сочетанная травма; частично – нейрохирургия; никому неведомый сепсис.
 Перечень можно продолжить, но эти – основные.

2. Являясь «выкормышем» кафедры ВПХ ВМедА, я поддержу Дмитрия Савицкого.
Не знаю, как сейчас, но в 80-90-е годы 5 дней в неделю шел прием сочетанной травмы со всего Ленинграда
(от 2 до 8 поступлений в сутки). Кстати, респект питерской скорой – в машине подключичка, плевральный дренаж,
 шина Дитерихса по всем правилам, инфузия и пр…Командировки преподавателей в т.н. горячие точки
 сроком от 2 мес до 2 лет и пр.пр. Но применительно к рассматриваемой проблеме,
 скажу, что там всегда любили и умели писать. И учебник по ВПХ – вполне адекватный труд, заслуживающий
 быть хотя бы однажды пролистанным.

3. Библиография:
Военно-полевая хирургия: учебник.- 2-е изд., изм. и доп./под. Ред Е.К.Гуманенко. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.-768 с.
можно заказать в инете. Цена безусловно завышена. Много военной мишуры типа этапного лечения.
http://www.sprinter.ru/books/1769434.html

4. Несколько цитат по теме:
«Основными критериями травматического шока являются клинические признаки нарушения кровообращения по
 типу гипоциркуляции
в сочетании с наличием тяжелого ранения либо механической травмы». Не надо при этом абсурд возводить в культ.
 Если участницу октябрьской революции с кожными покровами цвета зовущей земли и переломом шейки бедра привезли
 после того, как она неделю пролежала на полу, и при этом у неё снизилось давление, то это – не травматический шок.
 Об этом – ниже.
 «При отсутствии артериальной гипотензии диагноз травматического шока не ставится»
«Для разделения травматического шока по степени тяжести из многих параметров, доступных регистрации, наиболее
информативным является сист.АД. Именно сист.АД имеет самую тесную обратную корреляционную связь с величиной кровопотери,
которая прежде всего определяет клиническую картину травматического шока. Другие параметры лишены такой корреляции».
При отсутствии мониторинга АД обоснованием для постановки диагноза является хотя бы однажды зарегистрированное
 снижение АД (например, на месте происшествия). Поэтому принимая пациента, внимательно смотрите талон «скорой»,
 а лучше спросите врачей, измеряли ли они его в принципе. Ну и соответственно, обследование пострадавшего нужно начинать
 не с рентгена, а с измерения АД (лучше в вашем присутствии). Кстати,  если утром в палате у бывшего пациента с переломом
  бедра давление снизится до нуля, то знайте, что это тоже был травматический шок…

5. Наиболее вероятные, на мой взгляд, причины, по которым к диагнозу «шок» относятся не очень серьезно, следующие:
- это не основной диагноз;
- в случае ранней смерти на вскрытии обычно находят достаточно причин;
- в случае поздней смерти причин тоже достаточно – сепсис, пневмония, полиорганная недостаточность и пр.
У судебников свои прихваты. Мне вполне серьезно влепила расхождение эксперт за то, что я не выставил диагноз
 гипертоническая болезнь пациентке с сочетанной травмой, которая умерла через 3 часа после поступления,
 не поднимая давление выше 60 мм рт.ст. У неё, оказывается, была гипертрофия левого желудочка. Глубина познания  безгранична…

6. Что касается постановки этого диагноза у стариков с шейками, то это, конечно, глупость.
 Не надо потакать идиотизму. Прикрывайтесь многочисленными недостаточностями (полиорганые,
 печеночно-почечные, сердечные и дыхательные) и склерозами (кардио- атеро –) и пр…
К тому же написал шок – лечи.

> Разница в том, что диагноз кардиогенный или гиповолемичкеский шок однозначно определяет дальнейшую тактику, а именно
> Гиповолемический – возмещать кровопотерю и гемостаз
> Дистрибуционный – инфузия норадреналина
> Обструкционный – срочное устранение причины ( иглу во второе
> межреберье при напр пневмотораксе, кардиоцентез при тампонаде и тд)
> Кардиогенный – допамин-добутамин-изопреналин, аналгезия,
> антитромбоцитарные и венодилятация
Продолжу:
- спинальный требует декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника;
- ожоговый детоксикации и лечения почечной недостаточности.
Живите проще. Перечитайте Булгакова. Лампа под абажуром, сонный фельдшер… Колите камфару. Всё равно больше ничего нет.
Можно прицепиться к самому слову shoсk. Нет удара – нет шока:)
Давайте вернемся к реальности…
У юного наркомана, который свалился с пятого этажа, кардиогенный шок я буду лечить в последнюю очередь. Что не мешает назначить анальгетики….
Причем в первую очередь, лучше на месте приземления.
Или давайте конкретизируем:
- возраст 60 лет, падение с пятого этажа, двусторонний гемоторакс, перелом таза, позвоночника и шейки бедра.
Какой из шоков выбрать? И какой лечить в первую очередь?
На самом деле в обзорах работ, которые так душевно защищает Дмитрий Савицкий,
все эти нюансы разжеваны до молекул. Не нужно переписывать жизнь… К тому же без практики всё это – туфта.

> Диагноз же «травматический шок» не дает ничего, кроме
> указания на этиологию ( что и так самоочевидно :)  )
Как, впрочем, и обструкционный…
Гиповолемический – ничего, кроме указания на  патогенез…
Но не буду спорить с зарубежными классиками… 
Лично я  всегда писал просто «шок» после многочисленного перечня
повреждений… По одной постой причине: слово «травматический» слишком длинное:)
Ну и в заключение…
> уважаемые доктора, имеется ввиду направленность медикаментозной
> терапии. об травматолого-ортопедических пособиях речь не идет, это само-собой разумеется!
Завидую. Уважаемый Иван, что разумеется само собой?

Всем удачи и профессиональных успехов.
С уважением Александр Артемьев

С уважением,
 Artemiev                          mailto:alex_artemiev на mail.ru