[Ortho] Дислокация головки м.берцовой кости

[Artemiev]

Уважаемый Дмитрий и коллеги.
Удивительно, что эта тема всплыла только сейчас. На протяжении последних лет на форуме неоднократно демонстрировались
 рентгенограммы с подобным взаимоотношением берцовых костей, однако на это никто не обращал внимания┘
Свой развернутый ответ дам в трех частях:
- каковы особенности удлинения голени;
- в каких случаях происходит дислокация малоберцовой кости;
- что делать в конкретной представленной ситуации.
Итак:
1. Каковы особенности удлинения голени.
Позволю себе привести цитату из изданной в прошлом году книги, в работе над которой приняли участие многие представители
Ортофорума - Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей╩ - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 :
        ╚При удлинении голени необходимо учитывать, что скелет этого сегмента нижней конечности образуют две кости √
        большеберцовая и малоберцовая. Несмотря на то, что формообразующая и опорная функция обеспечивается в основном
        большеберцовой костью, удлинять необходимо равномерно обе кости. При использовании аппарата Илизарова необходимо,
        чтобы как минимум одна спица фиксировала проксимальные фрагменты обеих костей и одна спица √ дистальные фрагменты
        обеих костей. Проксимальную спицу проводят на уровне верхнего кольца через головку малоберцовой кости и проксимальный
        фрагмент большеберцовой кости. Дистальную спицу проводят через наружную лодыжку и дистальный фрагмент большеберцовой
        кости (рис.8.9).
        Необходимо учитывать, что регенерат малоберцовой кости образуется гораздо быстрее,
         чем большеберцовой (примерно в 1,5 раза). В тех случаях, спицу через головку малоберцовой кости не проводят или
         она в процессе удлинения прорезается, происходит низведение головки малоберцовой кости.╩
        Оттуда же и рисунок┘
        Абсолютную необходимость выполнения при этом остеотомии малоберцовой кости я не комментирую.

2. В каких случаях происходит дислокация малоберцовой кости.
        Это происходит в тех случаях, когда:
        - не выполняют остеотомию малоберцовой кости;
        - не соблюдают описанные выше правила проведения спиц;
        - малоберцовая кость срастается до завершения дистракции, что приводит к прорезыванию спицы,
        проведенной через головку малоберцовой кости;
        Чаще всего подобное встречается в детской ортопедической практике. Продвинутые ортопеды поэтому делают не остеотомию,
         а резекцию малоберцовой кости, чтобы исключить раннее сращение малоберцовой кости. Другие вообще не заморачиваются с этим.
        Подробнее остановлюсь на тех редких случаях, когда это делают специально. В рамках эстетической коррекции т.н. истинной
        О-образной кривизны ног иногда худощавые пациенты просят убрать значительно выступающую по наружной поверхности колена
        ╚шишку╩, которая на самом деле является головкой малоберцовой кости. Летом 2008 г. этой проблеме был посвящен доклад
        коллег из РНЦ ВТО им.Илизарова. Возможно, когда доктора из этого центра смогут свободно и открыто высказывать своё мнение,
        они подробнее расскажут об этой методике и о тех авторах, фамилии которых стоят обычно после фамилии директора?
        Суть методики заключается в том, что голень удлиняют на 1,5-2 см, выполнив остеотомию большеберцовой кости, но не выполняя
        остеотомию малоберцовой, а фиксируя её лишь в области наружной лодыжки. Таким образом, головка фибули низводится на указанную
        величину и прячется под наружный мыщелок большеберцовой кости. При этом достигается желаемый эстетический эффект.
        До указанного мной доклада из Кургана я считал подобную ситуацию если не осложнением, то, по крайней мере технической ошибкой.
        Однако за последний год я несколько раз успешно воспроизвел эту методику без каких-либо функциональных проблем.
        В итоге из нескольких десятков случаев подобной дислокации берцовых костей,  вольным или невольным свидетелем или соучастником
        которых мне довелось быть, я ни в одном случае не встретил, как мне казалось, ожидаемых проблем ни с малоберцовым нервом,
        ни со стабильностью коленного сустава. Максимальная величина низведения достигала 6-7 см. 
        3. Что делать в конкретной представленной ситуации.
        Вижу несколько вариантов:
        - пересечь малоберцовую кость и фиксировать спицей или резьбовым стержнем проксимальный фрагмент её к проксимальной опоре аппарата,
        а дистальный √ соответственно к дистальной опоре. Не видя аппарата, не могу подсказать, какой из многочисленных технических
        приемов для этого можно применить. Ну и продолжить дистракцию.
        - не делать вообще ничего, а просто продолжить дистракцию. Следить за функцией колена и стопы. В случае развития проблем √
        прекратить вытяжение.
        Кстати, проблемой-близнецом является сползание вверх наружной лодыжки с развитием подвывиха стопы в процессе удлинения голени. Но об этом √ до следующего раза.
        С уважением Александр Артемьев
        



-- 
С уважением,
 Artemiev                          mailto:alex_artemiev на mail.ru
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 8.9.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 193110 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20091128/4468411a/attachment-0001.jpg