[Ortho] помогите с тактикой лечения

[Djoldas Kuldjanov]

Независимо от метода фиксации, любой перелом шейки бедра может осложниться ложным суставом. Часто у молодых, после травмы с высокой энергией и особенно с вертикальными переломами. Более половина леченных после переломов по Pauwels III заканчиваются аваскулярным некрозом или ложными суставами.

Молодой возраст больного является противопоказанием к артропластике, и необходимо сделать все возможное, чтобы уйти от "внутренней ампутации" головки. С момента травмы более трех месяцев, и жизнеспособность головки пока не вызывает опасений. Свободная подвиженность по линии перелома доказывает, что патология в стадии ложного сустава.

Канюлированные шурупы в остром периоде "золотой стандарт", но в застарелых случаях не удержат ложный сустав. Для лечения ложного сустава шейки бедра предложено много различных методов, например:

 
Свободная фибула с компрессионным шурупом, у детей от 8-17 лет 94% успеха. Из них в 2 случаях (12%) срослось после 6 мес., в дальнейшем у четверых развилась кокса вара, и неизвестна  судьба донорского участка, только у четверых улучшился дооперационный варус.

Quadratus femoris muscle-pedicle graft (MPG) - при свежих переломах срослись 95%, из них у 5% развился АВН. В дальнейшем отсутствуют сравнительные научные данные.  Johnson KD, Brock G; A review of reduction and internal fixation of adult femoral neck fractures in a county hospital.; J Orthop Trauma 1989;3 (2):83-96; Lippincott-Raven

Модифицированный мускуло педикулярный графт применен у 56 несросшихся переломов и у 82% наступило сращение, 12 coxa vara, и 8 не срослись, несмотря на щадящий режим (6 и более мес. на костылях)

Gluteus minimus or anterior trochanteric muscle graft имеет технические трудности в мобилизации gluteus medius, которая располагается около 4 см проксимальнее вершины большого вертела. Риск нарушения кровоснабжения головки при латеральном доступе.

Vascularized fibular graft дает хороший результат, но технически сложно, и надо привлечь другую трудоемкую службу.

Из-за вальгизации конечности предложенная медиализирующая остеотомия не подходит для лечения ложного сустава. Спонгиозные шурупы в 3.5 мм для шейки??? механически слабые, а кокситная повязка в наши дни архаизм.       

Из предложенных методов вальгусная остеотомия создает наилучшие биомеханические условия. Успех более 92%, делается внесуставно с наименьшим риском для кровоснабжения. Межвертельная остеотомия около 20-25 градусов и стандартная фиксация 120 градусным Blade Plate.

Все внутрисуставные операции имеют большой процент осложнений!

Ипсилатеральный перелом имеет другой режим нагрузки и для решения вопроса необходимо иметь и другие снимки.

 

Djoldas Kuldjanov, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University
Djoldas Kuldjanov
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : Femoral Neck Osteotomy diagramm.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 15904 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20101227/fe7e8cca/attachment-0002.jpeg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : preop.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 48248 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20101227/fe7e8cca/attachment-0003.jpeg