[Ortho] ШОК

[Ivan Petrov]

Уважаемые коллеги. 
Не хотелось вступать в дискуссию на «общефилософскую» тему, однако очередное давление со стороны приверженцев «англо-американской и австро-германской» медицинских школ никого не может оставить равнодушным. 
Сложность обсуждаемой проблемы состоит в том, что рядовые травматологи в России редко являются первыми лечащими врачами  для пациента с политравмой. В основном эти пациенты проходят лечение в отделениях реанимации под контролем абдоминальных, торакальных хирургов, нейрохирургов, которые выполнили остановку кровотечения из крупных полостей, декомпрессию головного мозга и т.п.  Лечение переломов на данном этапе  сводится к гипсовой иммобилизации, скелетному вытяжению  или применению ex-fix. Когда, по стабилизации состояния, пациент переводится в травматологическое отделение, естественно, у него нет никакого шока. 
Вместе с тем, при «чисто скелетной» множественной травме, травматолог сталкивается с таким пациентом «один на один». В соответствии с принятой во всем мире тактикой (например, World Health Organization guidelines for essential trauma care) в первую очередь оценивается  и восстанавливается проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, во вторую устанавливается доступ в сосудистое русло, в третьих оценивается состояние кровообращения (которое имеет две составляющие: центральная гемодинамика и микроциркуляция, или тканевая перфузия). 
Первые 2 пункта специального обсуждения не требуют. 
При оценке центральной гемодинамики, применяются широко известные показатели (пульс, АД, ЦВД) и мало используемые в неотложной ситуации (пульсовой давление, ДЗЛК,  сердечный выброс и т.д.). 
Оценить состояние микроциркуляция инструментально в неотложной ситуации невозможно, так как  это требует дорогостоящих  и времязатратных лабораторных методов (артериовенозная разница по кислороду, количество кислорода потребленного тканями, общая доставка кислорода, коэффициент экстракции кислорода, микродиализ лактата в тканях и др.). Поэтому на практике используют клинические признаки нарушения микроциркуляции: 1) различные степени нарушения сознания, не обусловленные травмой головного мозга, психическими и медикаментозными факторами (психомоторное возбуждение, сонливость, апатия и т.д. вплоть до комы), которые указываю на неадекватную перфузию мозга;  2)бледность кожных покровов, особенно в дистальных отделах, нарушение капиллярных реакций (феномен белого пятна), которые свидетельствую о недостаточной перфузии кожи 3) олигурия или анурия, которые указывают на недостаточную перфузию почек. 
С этого момента становится и актуальной тема шока, как синдрома неадекватной перфузии тканей, обусловленного нарушением доставки или/и потребления кислорода этими тканями.
При обнаружении у пациента с  потенциально шокогенным повреждением  признаков нарушения тканевой перфузии (микроциркуляции) можно смело добавлять к диагнозу шок, даже при отсутствии признаков нарушения центральной гемодинамики (традиционных ЧСС>100 и САД<90) и назначать адекватную терапию (что обсуждалось выше).  Незначительные  изменения центральной гемодинамики в данной ситуации свидетельствуют лишь о том, что пациент находится в стадии компенсированного шока. 
Казалось бы, что ничего страшного не происходит: слегка бледный пациент с переломами &#171;дуркует&#187;. Однако уже через 5-6 часов, при отсутствии адекватного лечения, мы имеем пациента в декомпенсированном (вторая стадии) или необратимом (третья стадия) шоке, у которого имеются одно или несколько потенциально фатальных осложнений: РДСВ, ОПН и т.д.
Выявление признаков гипоперфузии тканей у пациентов с единичной изолированной скелетной травмой, особенно в пожилом возрасте (о чем и шла речь в начале топика), должно наталкивать врача  на мысль  скорее о развитии у пациента осложнений (ТЭЛА, жировой эмболии, декомпенсации хронической патологии), чем о шоке.  
Теперь о терминологии. Травматический шок  - это шок обусловленный травмой, в отличие от анафилактического, септического шока и, так называемого, &#171;клеточного&#187; шока при отравлениях цианидами и моноксидом углерода. Травматический  шок может быть гиповолемическим (геморрагическим), кардиогенным, обструктивным, дистрибутивным, что уже обсуждалось выше.  Уточнение диагноза в виде &#171;травматический кардиогенный  шок&#8230;&#187; делает сразу понятным для стороннего наблюдателя (например, эксперта, консультанта и т.д.), что речь идет не шоке при инфаркте миокарда. Термин &#171;травматический шок&#187; используется за пределами России, как минимум в Великобритании (например, Traumatic cardiogenic shock due to massive air embolism. R. Rawlins, A. Momin, D. Platts, A. El-Gamel. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. November 2002 (Vol. 22, Issue 5, Pages 845-846).  При попытке гугления в виде &#171;traumatic shock&#187; выдается ссылка на 1 990 000 источников с 1923 по 2009 годы. 
Обсуждать  в данном посте лечение шока, организацию помощи при политравме и недостатки российского образования считаю будет офтопиком. Если есть желание, давайте вынесем это в отдельную тему.

Ivan Petrov