[Ortho] Неполная травматическая ампутация на уровне в/3 голени

[Djoldas Kuldjanov]

>Операция в объеме: шов артерии, вены, эпиневральный шов нерва, фасциотомия, ЧКО по Илизарову.

Как Вы сами оцениваете состояние, конечность хоть теплая и живая? Где находится повреждение артерии - до или после бифуркации?

При переломах с повреждением сосудов в первую очередь необходимо восстановить кровообращения конечности, а потом сделать иммобилизацию конечности. 

Но на практике сосудистые хирурги для удобства, настаивают, чтобы быстро иммобилизировали  конечность простым наружным фиксатором, а потом приступают к восстановлению кровообращения. Стержневые наружные фиксаторы удобны не только при манипуляциях во время операции на сосудах, но экономят время из-за быстроты установки при ургентных случаях, в отличие от кольцевых аппаратов типа Илизарова.

Следующий этап, не снимая больного со операционного стола, необходимо проверить функцию восстановленного сосуда. Обычно с помощью сосудистых доплеров, но из всех видов исследования самым легким и дешевым является определения ABI индекса (Ankle Brachial Index).

На плече и в области голеностопа определяется разница артериального давления между верхней и нижней конечностями. Любое снижение индекса меньше чем на 0.9 чем в верхней конечности считается критическим, и тогда надо делать другие исследования включая КТ ангиографию.

В зависимости от результата принимается дальнейшая тактика, включая ревизию сосудистого шва. Ушивание сосудов "конец в конец" рекомендуется только при чистых разрезах сосудов, а при ранах с травмами, связанными с разрывной силой, желательно прибегать к послабляющей технике, сосудистыми графтами из вен.

Сосудистые операции считаются ургентными и из-за отсутствия времени не обязательно накладывать первичные швы на нерв. К ушиванию нерва можно возвратиться во время закрытия кожных ран от фасциотомии или применить подний нервный шов.

Операции на сосудах приводят к образованию отека конечности с развитием вторичного сдавления, и для профилактики послеоперационных осложнений  необходимо сделать фасциотомию. Недостаточная фасциотомия может привести к вторичному сдавлению сосудов. Желательно сделать фасциотомию из двух доступов, тогда получится адекватная, т.е латерально и медиально с раскрытием всех компартментов. На голени латерально расположены передний и наружный, а медиально задний и глубокий компартменты.

Раны от фасциотомии в зависимости от отека можно закрывать в течение первых 5-6 дней, сперва медиальную, затем латеральную, а в случае невозможности закрытия ран первично, тогда кожная пластика. Главное не допустить такого осложнения, как инфицирование, и для этого требуется знание техники применения вакуммирования (VAC).

От времени ишемии и от уровня повреждения, а также от качества восстановления кровообращения конечности будет зависеть результат.

Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center