[Ortho] Перелом голени

Пт Окт 1 00:13:15 YEKST 2010

Здравствуй Джолдас!

Как всегда прекрасная презентация. Совершенно согласен с необходимостью
сохранять мениск и вообще согласен со всем кроме одного. Фиксация должно
проводиться после правильно выполненной репозиции. Главная цель репозиции
это восстановить высоту наружного мыщелка. В норме наружный мыщелок выше
внутреннего на 4-5 мм на снимке в переднее заднем направлении АР.
Необходимость репозиции возникает при снижении высоты от 3 до 5 мм по разным
источникам. По моему опыту 4 мм. Если не восстановить высоту мыщелка
возникает вальгизация коленного сустава с относительным расслаблением
передней крестообразной связки. При этом развивается нестабильность
коленного сустава из-за недостаточности ПКС. 
По этому если фрагмент большой есть необходимость репозиции дистального угла
и фиксация пластинкой против соскальзывания ANTIGLADING PLATE. Если перелом
фрагментарный то очень помогают описанные субхондральные шурупы RAFT, но
чтобы сохранить высоту суставной площадки шурупы одним концом должны
опираться на пластинку а другим на кортекс по внутренней стороне. Идеально
сочетание ANTIGLADING BATRESS PLATE + RAFT SCREWS. 
На представленном после операционном снимке нет репозиции на что указывает
низкое положение тибиального плато и перекрытие кортикальных пластинок в
метафизарной части - указано стрелкой. Обычно чрескожную фиксацию я применяю
при перелом без депрессии отломка или если после СТ понятно чтоможно сделать
закрытую репозицию, то шуруп с шайбой можно установить прямо в угол что
предотвращает скольжение отломка. 

С наилучшими пожеланиями
Михаил Беренштейн

-----Original Message-----
From: ortho-bounces на weborto.net [mailto:ortho-bounces на weborto.net] On Behalf
Of Djoldas Kuldjanov
Sent: Sunday, September 26, 2010 6:36 AM
To: ortho на weborto.net
Subject: Re: [Ortho] Перелом голени

В остром периоде для стабилизации перелома подойдет любой дистракционный
аппарат "голень-стопа", и больной получит свободу от скелетного вытяжения.

Из нашего опыта при переломах голени с высокой энергией одним из частых
осложнении является компартмент синдром, но КС наблюдается при переломах
тибиал плато чаще, чем при дистальных переломах голени.  
КС является временным, переходящим в необратимый процесс, и после нескольких
дней нельзя восстановить потерянную функцию нерва и мыщц фасциотомией. Нет
ли тут КС, лечащие врачи могут уточнить обследованием неврологического
статуса и функции мышц на голени. Это необходимо для документации и для
разработки тактики дальнейшего
лечения.   

Больному 46 лет, активный, молодой, и не стоит так долго держать на
вытяжении. Тем более, АВФ комфортабельнее, лучше переносят, а при
односторонних повреждениях больные могут передвигаться с помощью костылей
без посторонней помощи.

Мы применяем обычные стержневые аппараты, но у кольцевых свои имущества, их
в нужный момент с помощью дополнительных колец или спиц можно превратить в
постоянный.  

>"мыщелок левой голени будет прооперирован - репозиция, синтез пластиной с
костной пластикой, при необходимости удаление повреждённой части мениска"

Для внутрисуставных переломов необходимо идеальное сопоставление, а такая
задача без КТ срезов усложнится. Только КТ надо делать после дистракции
сустава, иначе нельзя получить  объективную информацию.

Около 60% переломов тибиал плато характеризуются  мягкоткаными повреждениямм
- разрывы суставной капсулы, связок и менисков. Мениск повреждается спереди
со стороны перелома.

Тактику удаления мениска во время восстановления считаю ошибочной, наоборот,
всеми путями надо его сохранить, потому что предупреждает от деформирующего
артроза.  

"Removal of a meniscus during the fracture surgery resulted in secondary
degeneration in 74% of the cases. When a meniscus was intact or repaired,
the proportion of degenerative cases was only 37%. Normal or slight valgus
alignment of the tibial plateau with intact menisci protected best against
secondary degeneration. On the other hand, medial or lateral tilt of the
tibial plateau with a removed meniscus was followed by osteoarthritis in
most cases. Honkonen SE.,  J Orthop
Trauma. 1995"       

Основная задача в лечении околосуставных переломов является создание
солидного базиса в субхондральной зоне. Пластина подпорка (Butress) или
субхондральные перкутанные шурупы в виде плота (Raft) для ранних
движении.   
(из доклада, который будет представлен на Вреденовских чтениях 8-9 Октября
2010 в Санкт-Питербурге). 

У больного двухстороннее повреждение, ограничен в нагрузке не менее 8-10
недель. После односторонней фиксации будет активным, хотя бы в пределах
койки. Без спешки дождаться улучшения кожных покровов, и аппаратом Илизарова
в комбинации с шурупами или спицами, из
мини-доступов.    

>"Взял разные пластины - Т и Г образные большеберцовые мыщелковые пластины
максимальной имеющейся длины, DCP пластину"

Все названные пластины не пригодны для фиксации мельких фрагментов.
Сейчась многие компании имеют периартикулярные пластины достаточной длины с
возможностью установки в мульти аксиальном направлении более тонкими
шурупами вместо 3.5мм. Шурупы 2.7 мм не раскалывая позволяет
удержать фрагменты в дистальном сегменте.    

http://www.depuy.com/sites/default/files/products/files/DO_ALPS_Distal_Tibia
_Plating_System_Surgical_Technique_0612-64-506r9.pdf>
Пластина от DePuy отвечает всем требованиям, но могут быть и другие
варианты. Репозицию закончивается костной пластикой или заполнением
синтетическими заменителями иначе поведет в варус.  

Отсутствие материала не причина не делать хорошую репозицию, или лучше
перевести больного туда, где больше возможностей. Александр прав, вместо
пластины предпочтительным будет фиксировать аппаратом Илизарова.  

Насчет артродеза, сустав то не очень хороший, и в зависимости от полученного
результата, кто даст гарантию, что не продолжим дискуссию очень скоро...
Djoldas Kuldjanov

__________ Information from ESET NOD32 Antivirus, version of virus signature
database 5492 (20100930) __________

The message was checked by ESET NOD32 Antivirus.

http://www.eset.com

__________ Information from ESET NOD32 Antivirus, version of virus signature
database 5493 (20100930) __________

The message was checked by ESET NOD32 Antivirus.

http://www.eset.com

----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : 8 tibial plateau po.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 97347 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20100930/0e6d32a7/attachment-0001.jpg 