[Ortho] Непростой случай. Бедро, колено, голень.

Ср Апр 20 21:18:56 YEKST 2011

Уважаемые коллеги. Хотелось бы услышать Ваше мнение по следующему случаю. На лечении в отделении находится пациент 45 лет. С диагнозом: Замедленно консолидирующийся надмыщелковый перелом левой бедренной кости фиксированный пластиной от 06.12.10. Ложный сустав большеберцовой кости левой голени фиксированный АНФ от 06.12.10.	
Стойкая контрактура левого коленного, голеностопного суставов. Укорочение левой нижней конечности на 5 см. Обширные кожные рубцы верхней трети левой голени. Хроническая венозная недостаточность левой нижней конечности.
Жалобы: на невозможность активного сгибания в левом коленном суставе, нарушение опорной функции левой нижней конечности, укорочение левой нижней конечности на 5,0 см.

Анамнез: травма 18.06.10 в результате ДТП, водитель. Диагноз: Сочетанная травма головы, конечностей. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытый многооскольчатый внутрисуставной перелом мыщелков и нижней трети левой бедренной кости со смещением отломков. Открытый перелом костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Обширные рвано – ушибленные раны левого бедра, верхней трети левой голени. Находился на лечении в нескольких стационарах, где проводились оперативные вмешательства.

1. 18.06.2010 г. - ПХО открытого перелома костей левой голени, фиксация переломов костей левого бедра, голени в АНФ.

2. 08.07.2010 г. перемонтаж АНФ на левом бедре, голени, хирургическая обработка ран левой голени

3. 13.07.2010 г. кожная пластика гранулирующей раны левой голени перемещенным кожным лоскутом и свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом.

4. 27.07.2010 г. перемонтаж АНФ на левом бедре, голени, вторичная хирургическая обработка ран левой голени.

5. 09.08.2010 г. – свободная кожная пластика гранулирующей раны левой голени.

6. 01.12.2010г.: Демонтаж АНФ с левого бедра, голени.

7. 06.12.2010г. Открытая репозиция, остеосинтез чрезмыщеково – надмыщелкого перелома левой бедренной кости пластиной со свободной костной пластикой из гребня левой подвздошной кости (во время операции из за сомнений в жизнеспособности костного отломка перелома бедра произведено его удаление. За счет чего образовался дефект костной ткани и укорочение левого бедра на 5,0 см; Мыщелки бедра были в сгибание, 5 месяцев нога не опорная, при попытке их репонировать крошились , зафиксировали как стояли. Остеосинтез переломов костей левой голени в АНФ.

Местно: Ходит при помощи костылей с попыткой полной нагрузки на левую ногу. Левый коленный сустав в положении разгибания. Движения в коленном суставе качательные. Воспалительных явлений области послеоперационных рубцов, мест выхода спиц нет. Анализы крови без воспалительной реакции.

На сегодня: с момента травмы прошло 10 месяцев.

Вопрос, что делать:
1. С бедром.
2. С голенью.
3. С коленным суставом.

Мысли:
№1. Оперативное лечение провести в два этапа. В первый этап голень, второй этап через 1 месяц бедро и коленный сустав.
Голень: выполнить остеосинтез левой большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем с рассверливанием. На основании боковой рентгенограммы коленного сустава мыщелки бедра в сгибании, голень в переднем подвывихе, создается впечатление, что удастся завести стержень при такой контрактуре, или выполнить отсечение бугристости, попытаться согнуть колено и заштифтовать. Есть ли опыт штифтования при стойких контрактурах?
Бедро, коленный сустав: через 1 месяц срединным доступом с отсечение бугристости большеберцовой кости произвести реостеосинтез надмыщелкого перелома бедра с выведением мыщелков из сгибания. Коленный сустав: мобилизация головок четырехглавой мышцы бедра, артролиз, редрессация. Вопрос: на таком сроке – получиться ли одномоментно вывести мыщелки из сгибания или необходимы аппаратные способы устранения положения мыщелков?

Свободная костная пластика области перелома бедра.
Укорочение конечности заниматься после решения проблем.
№2. Выполнить вмешательства в один этап – срединным доступом с отсечением бугристости произвести вышеописанные операции.

Травматично, время операции большое, риски инфекционных осложнений очень высоки.

К сообществу за советом.

С Уважением Денис Магданов.

----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : 29.03.11_001.jpg
Тип     : image/jpg
Размер  : 24538 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110420/a790469f/attachment-0006.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : 29.03.11_8 001.jpg
Тип     : image/jpg
Размер  : 28598 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110420/a790469f/attachment-0007.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : 29.03.11_71.jpg
Тип     : image/jpg
Размер  : 22031 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110420/a790469f/attachment-0008.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : 29.03.11_9001.jpg
Тип     : image/jpg
Размер  : 36484 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110420/a790469f/attachment-0009.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : 29.03.11_10001.jpg
Тип     : image/jpg
Размер  : 27836 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110420/a790469f/attachment-0010.jpg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : 29.03.11_11001.jpg
Тип     : image/jpg
Размер  : 30404 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110420/a790469f/attachment-0011.jpg 