[Ortho]

Pavel Ivanov ipamailbox gmail.com
20 23:57:13 YEKT 2011


Дорогие коллеги, здравствуйте.

Извиняюсь за запоздалое подключение к дискуссии.

Абдурашид, я не видел больного очно и могу лишь с неполной долей
уверенности высказывать свое мнение и давать советы. Тем не менее.

> Но признаков остеомиелита, и воспаления не нашел.

Вы утверждаете, что остеомиелита у больного нет. Не могу согласиться.

> Я все это так оставит и выйти не смог, неживых осколков убрал, края стенков дистального отломка экономно резецировал ножницами, убрал всех интерпонированных м/тканей между > > отломками, конец проксимального резецировал пилой до появления "росы"(кость склерозирован) где-то до 1см,

> остальные три стенки сильно истончены как бумага( сильный остеопороз)

Приведенное Вами описание зоны перелома полностью соответствует
классической картине остеомиелита – есть обширная инфицированная (что
не вызывает никакого сомнения) рана, сообщающаяся с концами
некротизированных (Вы отметили, что они не кровоточили) костных
отломков. Этого уже достаточно, что бы быть на 100% уверенным – это
тяжелый остеомиелит.
Вообще то, и до операции сомнений в этом не было. Я был уверен, что
никакого сращения там нет. Выполненный остеосинтез подобной пластиной
не мог обеспечить достаточной прочности. Значить была нестабильность и
несращение. А когда я увидел фото конечности, сомнений уже не
оставалось.

> Локально на снимке явного гнойного выделения нет

Так бывает часто. Фото больных с циркулярными некрозами кости без
видимого гноетечения – рис. 1, 2, 3. У всех этих и многих подобных
больных потребовались циркулярные резекции костей. Ожидать сращения
некротизированных  концов кости было у таких больных бы неправильным.

> костная полость 4-3см в дистальном, и нет передней стенки на 4 см,. аутотрансплантат из подвздошной кости, сделали типа нескольких палочек, заполнили полость, циркулярно > > > > завязали кетгутом типа "вязанки хвороста"

Я бы не стал здесь делать костную пластику. Рана обильно инфицирована,
окружающие ткани очень плохо кровоснабжаются. Края раны надежно не
сведены. Следовательно, очень высокий риск продолжения гнойного
процесса и неудачи.

Я бы не стал сейчас использовать и штифт с антибактериальным
покрытием. Ни в коем случае. Его стоит применять только, если есть
уверенность что концы отломков живые, хорошо укрыты мягкими тканями и
плотно контактируют между собой. В этой ситуации ни одно из этих
условий не соблюдено. Если ставить такой штифт, что после элиминации
антибиотика через 2-3 мес. мы получим отсутствие сращение и рецидив
инфекции + канальный остеомиелит.

Я бы не стал здесь использовать и сурральный лоскут. Это не очень
надежный кожно-фасциальный лоскут, который питается за счет тонких
сосудов сопровождающих сурральный нерв. Его стоит применять только с
целью закрытия необширных дефектов мягких тканей с живой подлежащей
костью. Здесь ситуация сложнее - лоскут должен обеспечивать кровью
себя плюс снабжать кровью зону перелома. Это может обеспечить только
большой мышечный лоскут. В этой зоне выбор их невелик. Это несвободный
дистально прикрепленный лоскут камбаловидной мышцы или свободный
мышечный лоскут, пересаженный с применением микрохирургической
техники.

В этой ситуации, будь у меня подобный больной, в ходе одной операции я
бы наложил аппарат, удалил пластину, сделал бы циркулярную резекцию
концов костей, произвел бы остеотомию проксимального отломка для
последующего низведения фрагмента кости и попросил бы микрохирургов в
конце операции закрыть зону резекции свободным мышечным лоскутом. Этот
вариант был бы очень привлекательным и надежным. Если бы не было
поблизости микрохирургов, то наложил бы вакуумную повязку (у нас
доктора наловчились их делать и аппарат Илизарова не служит
препятствием). После стыковки концов отломков через 2-3 мес можно
продолжить лечить в аппарате, а можно поставить штифт с
антибактериальным покрытием.

Абдурашид, надеюсь, что я не прав и у Вашего пациента все будет благополучно.

С уважением
Павел Иванов
отделение множественной и сочетанной травмы
НИИСП им. Н.В. Склифосовского
г. Москва
-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 1.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 78318 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110220/b022695a/attachment-0003.jpg 
-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 2.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 51337 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110220/b022695a/attachment-0004.jpg 
-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 3.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 53908 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110220/b022695a/attachment-0005.jpg 


Ortho