[Ortho] Ложный сустав? после перелома типа pilon

[Антон Лебединец]

Уважаемые коллеги! Интересно ваше мнение по тактике лечения данной пациентки.
Женщина 72 л соматически сохранная, умеренно полная, в мае прошлого года получила бытовую травму - открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (Gustilo III-A) и поперечный перелом н/з малоберцовой кости со смещением отломков. Оперирована ургентно - открытая репозиция отломков малоберцовой кости, остеосинтез пластиной. ПХО раны голеностопного сустава, стабилизация отломков большеберцовой кости стержневым аппаратом. Репозиция отломков удовлетворительная (варус до 5 гр, рекурвация до 5 гр) - сильно за ней не гонялись, много осколков. В дальнейшем заживление ран первичное. Аппарат до 3 мес, затем гипсовая лонгета. Общий срок иммобилизации и разгрузки нижней конечности 4,5 мес - разрешена нагрузка после клинических и рентгенологических? признаков сращения. Последние 4 мес из поля зрения выпала, появилась сегодня. Беспокоят сильные боли при ходьбе, деформация голени, хромота. Р-контроль прилагается - варус 16 гр, рекурвация 35 гр (прошу прощения за качество снимков). Клинически варусно-рекурвационная деформация н/з голени, подвижность в н/з, боль. Движения в голеностопном суставе разгибание-сгибание 0/0/20. Трофика не нарушена, рубец области медиальной лодыжки плотный, спаян с подлежащими тканями. 
Больная хочет ходить без боли на ровной ноге (что вполне естественно). Возникает вопрос - как этого добиться?
Удаление металлоконструкций, остеотомия малоберцовой на мой взгляд не обсуждаются - выполняются при любом из выбранных методов лечения (далее как мне видится в порядке предпочтения):
- коррекция деформации аппаратом Илизарова с последующим БИОС ретроградным стержнем типа T2 AAN или аналогами (читал за и против данного метода, но по моему он единственный обеспечит больной раннюю нагрузку и стабильность пусть даже ценой потери ГСС (который и так уже потерян ИМХО) и ПТС). 
-коррекция деформации аппаратом Илизарова с оставлением этой фиксации как окончательной (необходимо ли выполнение  свободной костной пластики).
-открытая репозиция, остеосинтез LCP с костной пластикой. Данный метод на мой взгляд не позволит добиться хорошей стабильности, учитывая небольшой дистальный отломок и пороз кости (уже при первой операции обращала на себя "пустота" метаэпифиза), будет сопряжен с дополнительной иммобилизацией, как следствием потерей функции голеностопного сустава, невозможностью ранней нагрузки конечности. Кроме того, наиболее травматичное вмешательство, а м/ткани этой области скомпрометированы первичной травмой - как пойдет заживление.
Таково мое видение проблемы. Женщине очень хочется помочь, поэтому буду рад выслушать все мнения, доводы "за" и "против" какого-то метода, другую тактику.

С уважением А. В. Л.

----------- следущая часть -----------
Вложение в формате HTML было извлечено…
URL: http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110318/5752d410/attachment-0001.htm 
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : отсутствует
Тип     : image/jpeg
Размер  : 205986 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20110318/5752d410/attachment-0001.jpeg