[Ortho] Перелом дистального отдела костей голени

[VlaD]

Ещё несколько слов по поводу стратегии и тактики лечения обсуждаемого перелома. Из всех переломов пилона С3, переломы с одновременной деструкций эпифиза, дистального метафиза и нижней трети диафиза большеберцовой кости являются наиболее проблемными при выборе способа финального остеосинтеза. К общепринятому способу остеосинтеза переломов пилона пластинками по медиальной либо латеральной поверхности большеберцовой кости в таких случаях следует относиться критически. Имплантация необходимой длины пластинок (иногда до 20-25 см) требует такой же длины разрезов кожи и мягких тканей, отслоение надкостницы, что ставит на грань разумного их применение из-за возникающих впоследствии тяжёлых осложнений. MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis) крайне сложно реализовать на практике из-за необходимости точной репозиции отломков, имеющих суставную поверхность на уровне эпифиза, и недопустимости угловых деформаций на уровне метафиза и диафиза.   Поэтому в последнее время всё большую популярность приобретает комбинированный способ финального остеосинтеза. Если ставить перед собой задачу сохранения сустава, надо исходить из понимания, что дистракция и лигаментотаксис в большинстве случаев переломов пилона не обеспечат репозицию отломков, образующих суставную поверхность. Открытая репозиция неизбежна, так как почти всегда имеются отломки с суставной поверхностью «вбитые» в метафиз. Но открытая репозиция из разрезов длиной 5-6 см должна применяться только для репозиции и фиксации между собой отломков, образующих суставную поверхность. Для этих целей применяются спицы и спонгиозные винты диаметром до 4,5 мм.  Реконструированный таким образом дистальный эпиметафиз и проксимальный отломок большеберцовой кости фиксируются спицевым или стержневым аппаратом.
О месте интерлокинга в лечении переломов пилона типа С3 исходя из личного опыта. Метод подкупает полным отсутствием отрицательного воздействия на мягкие ткани и, в связи с этим, возможностью более раннего финального остеосинтеза. Но при переломах пилона типа С3 практически не используется чаще всего из-за невозможности обеспечить гарантированную стабильность фиксации дистальных блокирующих винтов в реконструированном эпиметафизе большеберцовой кости. Два случая из личной практики.
В первом случае после дистракции и КТ было установлено, что дистальный эпифиз состоит из трёх крупных фрагментов, в которых полиаксиально могут быть размещены три блокирующих винта. После открытой реконструкции суставной поверхности, выполненной через трансфибулярный доступ и фиксации отломков, содержащих суставную поверхность спицами,  выполнен интрамедуллярный блокированный остеосинтез. Лечение без внешней иммобилизации. Полная нагрузка на ногу – через три месяца.
Второй случай. Не уверен в целесообразности и приемлемости выбранного подхода, но внешние обстоятельства требовали от больной передвижения и полной нагрузки на ногу сразу после операции. Размер костных фрагментов не позволял разместить блокирующие винты в дистальном эпифизе. Была выполнена открытая репозиция перелома из передне-медиального доступа, остеосинтез спицами, интрамедуллярный блокированный остеосинтез с созданием временного артродеза голеностопного сустава. Разрешена полная нагрузка на ногу сразу после операции. Через 3,5  месяца стержень удалён.
С уважением, VlaD.
----------- следущая часть -----------
Вложение в формате HTML было извлечено…
URL: http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20120722/dbd80170/attachment-0001.htm 
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : pilon.jpg
Тип     : image/jpg
Размер  : 400382 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20120722/dbd80170/attachment-0001.jpg