[Ortho] К вопросу о фасциотомии

[Evgueny Tchekashkine]

Иван Приветствую,

грустная история с неправильным выводом.  своевременная декомпрессия 
фасциальных футляров - профилактика миолиза и вытекающих осложнений, а не 
угроза жизни больного.
И если есть сомнения, то лучше сделать декомпрессию, чем ходить кругами, а 
потом кусать локти, что не сделал вовремя, но поезд уже не вернуть....
Позвольте моё мнение по вашему случаю с самого начала:
   блокада места перелома - анахронизм: не стоит закрытый перелом 
пунктировать и вводить анастетик, который обеспечит сомнительную временную 
*анестезию*,  но создает при этом риск инфицирования перелома.
   Появление парастезий в стопе при нарастающем отёке бедра - достаточно 
ясный сигнал о запредельном повышении внутрифасциального давления и ждать 
чудес, что само пройдёт и как-то станет лучше не стоит, не стоит терять 
время и заниматься самоутешением или самообманом - лучше опередить развитие 
*сварения* мышц открыв компартменты и на 3-4 сутки начинать постепенно 
закрывать раны резиновыми тягами.

   очевидно, что поиск источника кровотечения затянулся, что усугубило и 
состояние больного( не известно *догонял *ли кровопотерю переливаемыми 
объёмами или нет)- найти  повреждённую перфорантную артерию и вену среди 
напряженных, выбухающих в рану мышцах, да в глубине - дело практически 
безнадежное. Почему ваш сосудистый хирург не стал выполнять ревизию 
бедренной артерии из своего сосудистого стандартного доступа( заодно и 
футляр приводящих мышц открыли бы) - проще было  бы найти и не стоило бы 
таких усилий.

 так понимаю, что поиски источника кровотечения велись на нефиксированном 
переломе и только по окончании безуспешного мероприятия вы стабилизировали 
перелом аппаратом, потому как состояние больного уже не позволяло выполнить 
полноценную фиксацию( в данном случае -штифтование). Тщетные попытки найти 
источник кровотечения в глубине раны были сопряжены с манипуляциями костных 
фрагментов, что само по себе не добавляло здоровья больному и увеличивало 
кровопотерю.
 Я бы предложил другой сценарий - больной был гемодинамически стабилен и не 
обескровлен в начале вмешательства, поэтому первоначально бы заштифтовал 
перелом, сделав фасциотомии из латерального разреза, потом занялся бы 
ревизией бедренной артерии из передне-медиального доступа - тем более, что 
выполненная ангиограмма показывает уровень источника кровотечения.

Не понятна последняя фотография : аппарат на месте и рана ушита - вы ушили 
рану сразу или через несколько дней, если сразу, то наверное проведенная 
декомпрессия сомнительна по эффекту.
( не проверяли внутрифасциальное давление после вмешательства?
Главное, чтобы больной поправился
Успехов в нелёгком труде,
Евгений Чекашкин






----- Original Message ----- 
From: ""Иван"" <orthoforum на weborto.net>
To: <alex на weborto.net>
Sent: Tuesday, March 13, 2012 8:07 PM
Subject: [Ortho] К вопросу о фасциотомии


> Уважаемые коллеги! Предлагаю на клиническом примере еще раз обсудить 
> диагностику и лечение
> компартмент синдрома.
>
> Пострадавший Н. около 50 лет получил травму в результате падения на левое 
> бедро тяжелого
> предмета (станка). Доставлен в лечебное учреждение, где установлен 
> диагноз: закрытый
> перелом диафиза левой бедренной кости. Пациенту выполнено: блокада места 
> перелома,
> скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости. В ходе 
> динамического
> наблюдения отмечено увеличение в объеме левого бедра.
>
> При осмотре: пациент предъявляет
> жалобы на выраженные боли в области левого бедра, отмечается гипестезия в 
> 1-м межпальцевом
> промежутке, признаков нарушения кровоснабжения не выявлено. Выполнено 
> изменение
> внутрифутлярного давления на левом бедре прибором страйкер, давление 
> составило 70 в
> переднем и 74 в заднем футляре. АД 150/90 мм. рт. ст. Спустя 2 часа 
> исследование повторили без
> динамики.
>
> Основываясь на этих данных диагностирован компартмент синдром, принято 
> решение
> о выполнении фасциотомии. По наружной поверхности левого бедра произведен 
> линейных разрез
> начиная чуть ниже большого вертела и заканчивая надмыщелковой областью. 
> После рассечения
> кожи в рану начали выступать имбибированные мышцы. Далее рассечена фасция, 
> при этом в
> проекции перелома омечается разрыв мышцы откуда дренировалась гематома.
>
> После удаления
> гематомы отмечено продолжающееся артериальное и венозное кровотечение 
> средней/малой
> интенсивности. Поиски источника не увенчались успехом. Произведена 
> фиксация перелома
> аппаратом на 4 стержнях. Рана тампонирована, произведена интраоперационная 
> ангиография,
> при которой выявлена экстравазация контраста в проекции перелома. Вызван 
> сосудистый
> хирург. Произведен проксимальный контроль гемостаза, после чего начата 
> ревизия сосудов в
> проекции перелома: выявлено повреждение ветви бедренной артерии. 
> Произведен гемостаз. На
> этот момент интраоперационная кровопотеря составила более 1500 мл, 
> перелито 4 дозы крови,
> 1000 мл плазмы.
>
>
> Общая продолжительность оперативного лечения составила более 7 часов.
> Далее развились осложнения в виде дыхательной недостаточности, 
> двусторонней пневмонии,
> поверхностной инфекции фасциотомической раны. Прогноз достаточно туманен. 
> Этапные
> фотографии представлены. Таким образом, само лечение компартмент синдрома 
> может нести еще
> большую опасность, чем его успешное развитие. Хотелось бы услышать мнение 
> коллег по
> приведенному наблюдению, может кто-то поделится опытом.
> Иван
>