[Ortho] Старый знакомый DHS
Evgueny Tchekashkine
evgueny на iway.na
Сб Май 12 04:30:01 YEKST 2012
Джолдас,
Спасибо за пост и комментарии.
Абсолютно с тобой согласен и по-другому быть не может - анализ проблемных
случаев необходим, чтобы их не случалось в будущем и он должен быть
произведён с соблюдением принципов профессиональной этики - ведь цель этих
обсуждений не раскатывание коллег( с которыми не всегда возникают прямые и
добрые отношения по разным причинам), а распознование сути проблемы. Не
ошибается тот, кто ничего не делает. Профессиональная мудрость, принятие
оптимального и правльного решения в каждом конкретном случае с неба не
сваливется - результат личного, мирового опыта. В силу личных качеств кто-то
останавливается на уровне ремесленника, кто-то становится мастером..
Одно пожелание к участникам форума - постарайтесь не пользоваться форумом
для сведения счётов со своими коллегами - это не делает вам чести,
пожалуй, наоборот - разрушает вас самих.
Е.И. Чекашкин
----- Original Message -----
From: "Djoldas Kuldjanov" <orthoforum на weborto.net>
To: <alex на weborto.net>
Sent: Friday, May 11, 2012 7:04 PM
Subject: Re: [Ortho] Старый знакомый DHS
> >Считаю, что задачей форума и является дискуссия, обмен опытом и
> >материалами, чего как я вижу немного достиг. Спасибо огромное за
> >статью!!!
>
> Подробный анализ ошибок проводим на ежемесячной конференции M&M (Morbidity
> and Mortality), где разбираются причины с выводом мероприятии по
> уменьшению подобных ошибок. Из хронологии сообщении кажется, что такой
> разбор состоялся и благодарим за описанный прогресс “как не надо
> лечить!”.
> По поводу осторожности коллег, из предыдущих разборов некоторые коллеги
> без ведома хирурга дискутировали случай и как выяснилось, что мнение
> форума было необходимо для дискредитации коллеги. Поэтому выставляя
> случай, желательно конкретизировать, о чем идет речь, и дополнить
> выступление полной клинической информацией.
> Для принятия правильной тактики каждый элемент имеет ценность, возраст,
> активность и сопутствующие заболевания. Описание преморбидного состояния,
> на что надо ориентироваться в тактике лечения, т.к. невозможно сделать
> ходячим household ambulatory или прикованных к коляске больных. Более
> агрессивная тактика - активным больным.
> Послеоперацонные осложнения после стабилизации чрезвертельных переломов
> встречается от 4 до 12% и зависит от контролируемых и неконтролириуемых
> врачами факторов. Выбор фиксатора и качество репозиции контролируется
> врачом, а качество кости и геометрию перелома трудно контролировать.
> Kaufer, CORR 1980.
> Технические погрешности во время операции являются одним из факторов
> осложнении, и в статье Michael Baumgaertner, The Value of the Tip-Apex
> Distance (TАD) in Predicting Failure of Fixation of Peritrochanteric
> Fracture of the Hip подробно описано о возможностях обойти осложнения. Но
> из практики TAD не всегда является предиктором осложнении, и случаи Cut
> Out с идеальным шеечным винтом доказывает, что качество кости и геометрия
> фрагментов имеют значение!
> Первые снимки показывают технические погрешности установки DHS. Не была
> достигнута репозиция, конечность в флексии и шейка в ротации. Сегодня все
> меньше обращают внимание на параметры для оценки репозиции (S контуры
> Lowell в обеих проекциях и Garden Alignment Index, в норме 155 и 180
> градусов), хотя такие простые тесты помогли бы дорепонировать смещение.
> Винт находится сзади в головке, что при нагрузке поменяет вектор и вместо
> компрессии в линии перелома срежет головку-Cut Out!
> В зависимости от дистанции линии перелома и латерального кортекса надо
> использовать разной длины barrel, т.е. конец баррели не должен доходить до
> пределов перелома. Здесь конец длинного ствола упирается в медиальный
> фрагмент, что мешает созданию компрессии, а более короткий barrel создал
> бы запас для компрессии. В боковой пластине вместо 4х можно было
> ограничится двумя шурупами, потому что головка шурупа в 4.5 мм выдерживает
> давление до 350 кг.
> Вторая операция- это фаза сохранения головки бедра. Желательно приложить
> все усилия и сохранить головку, но, как видно, “фиаско”
> продолжается. Здесь вместо нейтрализации сил между медиальной и
> латеральными сторонами была попытка удержать варус. Варус не удержать ни
> деротационными шурупами о котором говорили и не костными стружками вбитые
> в шейку, потому что вся нагрузка упирается в головку.
> Как отметил Евгений, 95 degree Blade Plate Fixed Angle device расчитана
> на восстановление взаимоотношении между головкой и диафизом, а все
> остальные фиксаторы (Gamma, Afifuxus и др.) работают за счет нагрузки в
> верхнем полюсе головки. Верхний полюс успели разрушить, и в головке
> единственное место, который смог бы удержать широкий клинок конструкции,
> это медиально-низкий сегмент. После установки клинка засчет дистракции
> можно удлинить конечность на 15мм, а добавленный в дефект ауто-графт
> закончил бы дело.
> Третья операция-продолжения усилии “синьорами пэрами” по
> разрушению нормальной анатомии. Крест на головку! По видимому возраст
> позволяет биполярную конструкции, и при дефекте calcar пошли на обычный
> цементный. Ягодичные мышцы потеряли связь с вертелом, т.е. отсутствует
> верхний удержатель, и результат “a Big Screw Up!” Снимки
> вызывают головокружение!
> В заключение: чрезвертельные переломы можно лечить разными методами,
> включая наружные фиксаторы, но для начала надо определиться, какой это
> перелом? Стабильные переломы А1 (1-3), А2 (1) можно фиксировать DHS или
> гвоздем, а нестабильные переломы - гвоздями или современными пластинами
> для проксимального бедра. Трудным считается Reverse obliquity A3 (1)
> который из-за скоса перелома лучше удерживает Blade Plate, но современные
> гвозди неплохо зарекомендовали в лечении таких переломов.
> Если хирурги не устали от своих “творчеств”, тогда можно
> ре-оперировать с calcar replacement stem, и собрать остаток ягодичных
> мышц. Глубина и отстутствие артроза позволяет применить любой, биполярный
> или тотальный, хотя принять решение можно после ревизии ацетабулума.
> Малознакомый для российских коллег “старый DHS” до сих пор
> является одним из бестселлеров не только в Англии, а также у большинства
> хирургов остального мира. Рандомизированные исследования DHS против nail
> показали, что для стабильных переломах нет разницы. Отрицательная сторона
> доступ и кровопотеря, а положительная сторона гвоздей - механические.
> Современные гвозди трудно установить без ЭОП, а при знании специальных
> расчетов DHS можно обойтись без рентгена.
> Всеобщая любовь к цефаломедуллярным конструкциям в СНГ, это из-за того,
> что многие коллеги в эволюции развития в лечении чрезвертельных переломов
> без промежуточного применения (DHS) (как в х-СССР из феодального в
> социализм) перешли на более современные. Кроме этого, обученные только на
> публикациях (Челнокова и др.) многие коллеги принимают гвозди как
> единственные для фиксации чрезвертельных переломов.
> Хотя глубоко убежден, что современный ортопед не должен ограничиться
> (Bloodless) техникой, а должен владеть всеми видами (пластинами тоже)
> фиксации переломов, включая открытые.
> Такие “чужие осложнения” встречаются у всех и представляю
> банальный случай, который шаг за шагом показано как перерос в более
> сложный процесс... Больная 70 лет, множественные ко-морбидности,
> чрезвертельный перелом первоначально фиксирован Гамма 3. Осложнение в
> течение 6 недель, ревизия тотальной артропластикой и во время установки
> ножки обнаружена трещина диафиза (17), из малого доступа фиксация
> алло-графтом.
> Обычно после чрезвертельных переломов, за исключением молодых, у пожилых
> остается нестабильность при движении. Часто падают и после 3х мес. в
> результате падения обнаружен перипротезный перелом (22-23), который
> зафиксирован Синтез пластиной.
> Повторно поступает после двух с половиной лет, где обнаруживается перелом
> на второй стороне. Немного сложно, но для фиксации выбрали Antegrade
> InterTan Smith Nephew Nail и с момента фиксации более 3х мес.
>
> Djoldas Kuldjanov
>
>
Подробная информация о списке рассылки Ortho