[Ortho] Нет сращения через полгода после штифтования г

[VlaD]

Здравствуйте, уважаемые коллеги.

Не так давно на форуме обсуждался случай несращения после интерлокинга инфраистмального перелома большеберцовой кости. Не хочется повторяться, но в  представленном случае, с моей точки зрения, причина несращения идентична. С той лишь разницей, что перелом можно рассматривать как сегментарный и имеющий как инфраистмальную составляющую, так и супраистмальную. Повторюсь, уже имея в виду супраистмальный перелом.  Два винта, проведенные во фронтальной плоскости в проксимальном отломке не всегда могут обеспечить стабильность фиксации во фронтальной плоскости, если на уровне истмуса диаметр стержня значительно меньше диаметра костномозгового канала. Особенно, если один из двух блокирующих винтов проведен через овальное отверстие. В обсуждаемом случае об истмусе, как самой узкой части костномозгового канала, говорить вообще не приходится, поскольку промежуточный фрагмент, который формировал канал на уровне истмуса,  значительно смещён по ширине. Как место плотного контакта стержня и кости истмус можно исключить.  В таком случае обеспечение  неподвижности между стержнем и проксимальным отломком целиком зависит от проксимальных  блокирующих винтов, а если быть ещё точнее, от их количества и числа плоскостей, в которых они проведены. В обсуждаемом случае перелом изначально был расценен как инфраистмальный и, совершенно обосновано, выполнено дистальное блокирование тремя блокирующими винтами в полифокальных плоскостях. Такое же блокирование, с моей точки зрения, следовало бы выполнить и в проксимальном отломке. Ещё лучше бы его выполнить четырьмя винтами. В случаях переломов типа Winquist III (данный случай) вообще рассчитывать на последующую динамизацию не разумно и, чтобы блокирующий винт в овальном отверстии выполнял бы хоть какую-то функцию при нагрузке, мы его изначально проводим по нижнему краю отверстия. Выполненная динамизация только ухудшила ситуацию, поскольку к нестабильности во фронтальной плоскости добавилась нестабильность и в сагиттальной. Если оставить всё как есть, трудно рассчитывать на положительный результат. С моей точки зрения больной нуждается в повторном оперативном вмешательстве. Трудно рассчитывать на эффект от каких-либо других способов лечения, если  присутствует нестабильность в месте перелома, вызванная несостоятельность металлоконструкции. Необходим реостеосинтез . Стержень необходимо заменить, поскольку после шести месяцев существует угроза его перелома из-за усталости металла при последующей нагрузке. Поскольку истмуса нет, диаметр нового стержня не имеет принципиального значения.  Он может быть таким же. Принципиальное значение имеет адекватное блокирование, как в дистальном, так и проксимальном отломке. Рассверливание канала необходимо только как способ получения пластического материала.  И самое важное. Больному должна быть рекомендована полная нагрузка на ногу сразу после операции. Без неё интерлокинг теряет многие свои преимущества как метод остеосинтеза.
С уважением, VlaD.