[Ortho] Осложненный перелом Pilon

[Олег]

Во-первых, забыли указать о чувствительности возбудителя, создавшего 
условия для развития остеомиелита, к амикацину и прочим

Во-вторых, не сказано, как производились бусы - если "ручным" замесом с 
созданием "болтушки" с указанным антибиотиком - то такие бусы, как 
правило, совсем не эффективны, так как при полимеризации цемента 
антибиотик за счет экзотермической реакции практически полностью 
разрушается, что однозначно исключает как минимум повторное 
использование бус в потенциале

В любом случае первично все сделано правильно - аппарат, этапная ревизия 
по показаниям, некректомия

На данный момент необходима адекватная динамическая оценка состояния 
пациента, которая частично базируется на скрининге лейкоформулы, СОЭ, 
СРП, прокальцитонина. В идеале сделать иммунограмму для оценки 
созревания субпопуляций лейкоцитов и оценки степени фагоцитоза, степени 
агрессии возбудителя на организм в целом

ВАК-терапия в данном случае тоже уместна, но только в том случае, если 
дренирование происходит не только с поверхности раны, а и с глубины 
(имеется в виду сообщение поверхности с пространством пластины, где, 
собственно, создаются условия для размножения возбудителя), поэтому для 
большей эффективности возможно необходимо наоборот снять пару швов...При 
следующей замене (каждые 3-5-7 дней в зависимости от объёма выделений) 
ВАК-повязки рекомендую поролон перед герметизацией смачивать в растворе 
одного из эффективных (по результатам посева) антибиотиков

С хирургической стороны нет смысла спешить с максимальным закрытием раны 
и кожной пластикой - важно дождаться максимальной элиминации возбудителя 
(достаточно агрессивного по классу возможности перехода из ситуации 
"открытый перелом" в "остеомиелит", возможно это даже "внутрибольничная 
инфекция") - тут наоборот сейчас важно адекватное дренирование раны

С терапевтической точки зрения есть масса дополнительных элементов 
лечения с "условно доказанной" эффективностью...
Наработки ИТО Донецкого НМУ утверждают, что при лечении таких состояний 
вполне логично к основной системной антибиотикотерапии добавлять 
различные общеукрепляющие препараты, такие как эндотелиопротекторы 
(рефортан, стабизол), препараты для улучшения микроциркуляции 
(пентоксифиллин), иммуномодуляторы (лавомакс - ВАЖНО, неспецифический, 
не имеет тенденции к угнетению некоторых показателей иммунограммы); 
особое место выделяется для пайлер-терапии

Исходя из вышесказанного, хочу подитожить:
1) Все первоначально сделано правильно, но только от динамического 
наблюдения зависит исход
2) Предпринимать что-то радикальное (удаление пластины, перемонтаж АВФ, 
секвестректомия или резекция места перелома) ни в коем случае не нужно, 
но постоянный мониторинг должен учитывать необходиые этапные некректомии 
(показаниями будут как лабораторный контроль для учета интоксикации и 
нарастания агрессии возбудителя, так и общая локальная картина)
3) Оправданно будет делать посев из раны каждых 5-7 дней для учета 
оценки флоры и при необходимости ранней коррекции схемы общего лечения
4) продолжение системной антибиотикотерапии по результатаи посева в 
лечебных дозах
5) применение при изготовление бус с АБ (на случай следующей ревизии) 
термостойких антибиотиков, к которым чувствительна флора (гентамицин 
действует в бусах/спейсере до 30 дней, ванкомицин - 21, меронем/тиенам - 
3-4 дня, остальные практически полностью разрушаются при замесе)
6) при результирующем исходе в данном случае при минимальных этапных 
некректомиях можно будет для закрытия кожного дефекта использовать 
обычную свободную аутодермопластику, то только при образовании свежей 
гранулирующей ткани на фоне раны без каких-либо признаков воспаления

Удачи...



Олег

Новое сообщение находится по адресу
http://weborto.net/forum/1370207416/1370246166