[Ortho]

Djoldas Kuldjanov, M.D. orthoforum weborto.net
3 10:29:41 YEKT 2013


Уважаемый Ю.В.

Восстановительные операции на проксимальном бедре являются прерогативой 
крупных центров. И эти операции не из тех, где достаточно“взглянуть 
только один раз”, и для осуществления необходимы не только базовые 
ортопедические знания, а также оснащение. Рентген во время операции, 
рентгенопроницаемый стол и наличие имплантатов  для фиксации.



При реконструкции проксимального бедра стандартным исследованием 
является прямой таз и снимок на всю длину конечности. Отдельно 
тазобедренный сустав в отведении и в приведении, где смотрим наличие 
мобильности сустава, иначе ретрагированные мышцы или неподвижный сустав 
не даст положительный результат даже после хорошей коррекции.



На форуме участились злоупотребления коротким сообщением, хотя возраст, 
вес, рост, а также активность пациента играют важную роль. Описание 
амплитуды движения в суставе: параметры  наружной и внутренной ротации, 
в отведении и приведении сустава являются обязательным при  реконструкции.



В зависимости от преференций врача для фиксации подойдет любой из 
названных фиксаторов. Можно фиксировать наружным фиксатором, состоящим 
из минимальных частей: две стержня в шейку и два в диафиз, который дадут 
достаточно свободы для коррекции: латеризацию и удлинение.



Интрамедуллярная фиксация также является фаворитной, но больше для 
небольших вальгусных и ротационных коррекций. Гвоздем легче 
коррегировать поперечную остеотомию, где установку можно закончить 
блокированием. Для больших вальгусных остеотомий с гвоздем нужны особые 
навыки, потому что ретрагированные мышцы при варусной установке имеют 
тенденцию срезание (cut off) гвоздем в проксимальной части бедра. Тут 
пригодятся рентген снимки доказывающие о наличия мобильности сустава. 
Если отсутствуют движения, тогда сразу можно идти на мягкотканые работы, 
например, тенотомию вокруг сустава.



/“Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая 
вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой 
или пластиной Цито”/



При варусной деформации происходит укорочение, а медиализация создаст 
вальгус и укорочение останется. Для профилактики вальгуса надо закончить 
коррекцию латеризацией бедра, которая решит все проблемы за раз.



/“хорошо зарекомендовали себя PFNa и DCHS. Единственно, что хочется 
отметить, так это остеопороз шейки и головки бедра. В подобном случае у 
нас была нестабильность остеосинтеза и пришлось делать 
эндопротезирование, причём используя ревизионную ножку Вагнера. Я бы 
рекомендовал сначала провести курс терапии остеопороза - 
(Бивалос+препараты кальция), в течении месяцев 3-х, а затем уже думать 
об операции/



PFN или DCHS фиксаторы для создания компрессии чрезвертельных переломов! 
Но когда отсутствует фиксаторы возможно подойдет любой метод...?

Препараты "кальция и бивалос" популярны в терапевтических кругах, но не 
уверен, что диета с изобильным кальцием  вылечит остеопороз. Укрепление 
костного скелета зависит от множества факторов, в основном ранней 
активности пациента.



Одним из фиксаторов, предложенных для вальгусной остеотомии, является 
пластина Blade Plate. В зависимости от угла коррекци и укорочения можно 
установить 120 или 130 градусные варианты.


Если удастся создать коррекцию варуса и латеризацию диафиза, можно 
фиксировать любым из фиксаторов, только перед выбором необходимо 
выяснить прежную активность.

Мнение, что пожилым подойдет любая коррекция и фиксация чем есть, 
возможно, ошибочно, потому что в сравнении с молодыми, пожилые плохо 
переносят деформации. Из-за укорочении нарушаются двигательные 
компенсаторные возможности, и чем больше угол, тем больше шаткость в 
походке. Пациенты с разницой в длине конечности имеют больше, чем другие 
(молодые), риск падений...



/“при выполнении такой операции, нужно ли пользоваться столом Хоули или 
дистрактором?”/



Во время операции стол или дистрактор затрудняет свободное перемещение 
конечности и поэтому желательно оставить конечность стерильной. Кстати, 
по поводу популярного стола среди ортопедов СНГ под названием Хоули 
(Hawley). Описание ортопедического стола предложенного доктором George 
W. Hawley нашел в JAMA1913; 60(24) Fracture Orthopedic Table от 14 июня 
1913..


Здесь вариант преоперационного планирования, где дорисованные верлужная 
впадина и кортикальные слои костей лучше подчеркивают "скиаграмму"..



Djoldas Kuldjanov, MD
Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center


-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : Femoral Neck Osteotomy diagramm.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 33287 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0003.jpeg 
-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : preop.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 48248 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0004.jpeg 
-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : Valgus osteotomy calculator.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 33661 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0002.jpg 
-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : valgus.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 17367 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0005.jpeg 
-----------   -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : varus valgus correction.jpg
Тип     : image/jpeg
Размер  : 43778 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0003.jpg 


Ortho