[Ortho]
Djoldas Kuldjanov, M.D.
orthoforum weborto.net
3 10:29:41 YEKT 2013
Уважаемый Ю.В.
Восстановительные операции на проксимальном бедре являются прерогативой
крупных центров. И эти операции не из тех, где достаточно“взглянуть
только один раз”, и для осуществления необходимы не только базовые
ортопедические знания, а также оснащение. Рентген во время операции,
рентгенопроницаемый стол и наличие имплантатов для фиксации.
При реконструкции проксимального бедра стандартным исследованием
является прямой таз и снимок на всю длину конечности. Отдельно
тазобедренный сустав в отведении и в приведении, где смотрим наличие
мобильности сустава, иначе ретрагированные мышцы или неподвижный сустав
не даст положительный результат даже после хорошей коррекции.
На форуме участились злоупотребления коротким сообщением, хотя возраст,
вес, рост, а также активность пациента играют важную роль. Описание
амплитуды движения в суставе: параметры наружной и внутренной ротации,
в отведении и приведении сустава являются обязательным при реконструкции.
В зависимости от преференций врача для фиксации подойдет любой из
названных фиксаторов. Можно фиксировать наружным фиксатором, состоящим
из минимальных частей: две стержня в шейку и два в диафиз, который дадут
достаточно свободы для коррекции: латеризацию и удлинение.
Интрамедуллярная фиксация также является фаворитной, но больше для
небольших вальгусных и ротационных коррекций. Гвоздем легче
коррегировать поперечную остеотомию, где установку можно закончить
блокированием. Для больших вальгусных остеотомий с гвоздем нужны особые
навыки, потому что ретрагированные мышцы при варусной установке имеют
тенденцию срезание (cut off) гвоздем в проксимальной части бедра. Тут
пригодятся рентген снимки доказывающие о наличия мобильности сустава.
Если отсутствуют движения, тогда сразу можно идти на мягкотканые работы,
например, тенотомию вокруг сустава.
/“Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая
вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой
или пластиной Цито”/
При варусной деформации происходит укорочение, а медиализация создаст
вальгус и укорочение останется. Для профилактики вальгуса надо закончить
коррекцию латеризацией бедра, которая решит все проблемы за раз.
/“хорошо зарекомендовали себя PFNa и DCHS. Единственно, что хочется
отметить, так это остеопороз шейки и головки бедра. В подобном случае у
нас была нестабильность остеосинтеза и пришлось делать
эндопротезирование, причём используя ревизионную ножку Вагнера. Я бы
рекомендовал сначала провести курс терапии остеопороза -
(Бивалос+препараты кальция), в течении месяцев 3-х, а затем уже думать
об операции/
PFN или DCHS фиксаторы для создания компрессии чрезвертельных переломов!
Но когда отсутствует фиксаторы возможно подойдет любой метод...?
Препараты "кальция и бивалос" популярны в терапевтических кругах, но не
уверен, что диета с изобильным кальцием вылечит остеопороз. Укрепление
костного скелета зависит от множества факторов, в основном ранней
активности пациента.
Одним из фиксаторов, предложенных для вальгусной остеотомии, является
пластина Blade Plate. В зависимости от угла коррекци и укорочения можно
установить 120 или 130 градусные варианты.
Если удастся создать коррекцию варуса и латеризацию диафиза, можно
фиксировать любым из фиксаторов, только перед выбором необходимо
выяснить прежную активность.
Мнение, что пожилым подойдет любая коррекция и фиксация чем есть,
возможно, ошибочно, потому что в сравнении с молодыми, пожилые плохо
переносят деформации. Из-за укорочении нарушаются двигательные
компенсаторные возможности, и чем больше угол, тем больше шаткость в
походке. Пациенты с разницой в длине конечности имеют больше, чем другие
(молодые), риск падений...
/“при выполнении такой операции, нужно ли пользоваться столом Хоули или
дистрактором?”/
Во время операции стол или дистрактор затрудняет свободное перемещение
конечности и поэтому желательно оставить конечность стерильной. Кстати,
по поводу популярного стола среди ортопедов СНГ под названием Хоули
(Hawley). Описание ортопедического стола предложенного доктором George
W. Hawley нашел в JAMA1913; 60(24) Fracture Orthopedic Table от 14 июня
1913..
Здесь вариант преоперационного планирования, где дорисованные верлужная
впадина и кортикальные слои костей лучше подчеркивают "скиаграмму"..
Djoldas Kuldjanov, MD
Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
----------- -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя : Femoral Neck Osteotomy diagramm.JPG
Тип : image/jpeg
Размер : 33287 байтов
Описание: отсутствует
Url : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0003.jpeg
----------- -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя : preop.JPG
Тип : image/jpeg
Размер : 48248 байтов
Описание: отсутствует
Url : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0004.jpeg
----------- -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя : Valgus osteotomy calculator.jpg
Тип : image/jpeg
Размер : 33661 байтов
Описание: отсутствует
Url : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0002.jpg
----------- -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя : valgus.JPG
Тип : image/jpeg
Размер : 17367 байтов
Описание: отсутствует
Url : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0005.jpeg
----------- -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя : varus valgus correction.jpg
Тип : image/jpeg
Размер : 43778 байтов
Описание: отсутствует
Url : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20130303/9a640b1c/attachment-0003.jpg
Ortho