[Ortho] -

Alman Aliyev raulsema mail.ru
1 17:34:54 YEKT 2014


 Иногда, очень эффективно методика ЧКДО по Илизарову под местной анестезией для пожилого возраста


Среда, 29 января 2014, 22:58 +04:00 от Alexey Semenistyy <salut.13  gmail.com>:
>Спасибо, Тот самый профессор, за такой развернутый, детальный, и достаточно деонтологически выдержанный ответ по сравнению с топикстартером. Сразу захотелось высказаться по существу: 
>
>1. Что делать сейчас, нужно ли переделывать? - Нив коем случае! Боже упаси браться за нож! "Лучшее - враг хорошего".
>2. Если уж все таки разрезали (первый раз), можно ли было сделать лучше?* - Очень сильно сомневаюсь! И параллельно введенные спицы ситуацию бы наверно действительно ухудшили бы. Здесь классический принцип динамической компрессии Tension Band не применим, и то, что мы видим на рентгенграммах, это не Tension Band, это фиксация спицами и проволокой, не более. Я немного знаком с классификацией АО и никак не могу согласиться с тем, что это перелом тип С. Это конечно же перелом АО 2.1-В.1.3. И если честно, никогда не слышал о  " предложении ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2  (или же В1.3) повреждений–  остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной". Можете дать ссылку на рекомендацию?
>3. Если бы эта пациентка попала к нам, что мы сделали бы по-другому? - Мы ее конечно бы не оперировали с таким букетом и фоном, тем более, через з недели после травмы. Личный опыт убеждает, что функциональный результат консервативного лечения для 85-летней больной был бы не хуже, быстрее, и что самое главное - безопаснее. "Безопасное лечение - приоритет нашей клиники":))
>"Тому самому профессору" желаю быть таким же удачливым хирургом в дальнейшем, как и с этой пациенткой. "Одному доктору"- учиться, учиться и  учиться (с).
>С уважением ко всем.
>
>Алексей Семенистый.
>
>
>
>29 января 2014 г., 13:32 пользователь Тот самый профессор  < orthoforum  weborto.net > написал:
>>Уважаемые коллеги!
>>
>>События заставили меня обратиться в интернет-сообщество травматологов-ортопедов с разъяснением  ситуации, сложившейся в связи с публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого отростка («один доктор»  09.01.14). В данной публикации почему-то очень много неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно, смутило некоторых пользователей форума.
>>  Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б,  АГ III ст, сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный анкилоз левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы более 30 лет назад). При более  детальном осмотре рентгенограмм выявлен многооскольчатый перелом локтевого отростка с диастазом отломков, остеопороз (см. фото 1,2).
>>Первоначально на клиническом  разборе  планировалась костная аутопластика с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации. Однако в течение нескольких дней у больной систематически отмечался подъем АД до 200-220 мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией, назначенной по рекомендации терапевта.  Через 1 неделю п/травмы больная взята в операционную и…   снята со стола с очередным гипертоническим кризом (АД 230/100 мм.рт.ст.).  Подключена терапия, на этот раз назначенная кардиологом.  Повторное обсуждение случая с врачами отделения. Предложения: или от операции отказаться, или выполнить остеосинтез локтевого отростка, в любом случае - без наркоза. Учитывая«злокачественное»  течение гипертонической болезни с исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на малейшее эмоциональное волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез спицами с проволочной петлей и костной аутотрансплантацией из дистального отломка локтевой кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой анестезией. АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели после травмы больная вновь взята в операционную.  Выполнена верхняя проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом операции  на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190 мм.рт. ст. .  В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД и с давлением 150 мм.рт.ст.  операция начата. После выполнения заднего доступа по Фарабефу  обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный перелом локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных фрагментов и отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный отломок представлен 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами связанных между собой надкостницей.  В момент ревизии костных отломков АД упало до 100/60 мм.рт. ст. Решено отказаться от выполнения костной аутопластики, и как можно быстрее заканчивать операцию.  Произведен остеосинтез локтевого отростка двумя спицами и проволочной петлей, при этом обнаружено, что малейшее стягивание петли, проведенной в виде«обычной восьмерки»  ведет к деформации локтевого отростка за счет компрессии (сминания) промежуточных фрагментов.  В связи с этим спицы проведены перекрестно друг к другу,  а проволока закручена вокруг выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности проксимальных отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а уложены вдоль локтевого отростка для предупреждения  вторичного смещения промежуточных фрагментов.  Продолжительность операции–  35 минут.  На контрольных рентгенограммах (доставленных  в операционную уже после ушивания раны)–  отломки в положении контакта, положение костных отломков локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая иммобилизация не проводилась.  Правая верхняя конечность подвешена в косыночной повязке.
>>В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции. Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора»   выполнена рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная внутрибольничная  конференции по данному случаю, которая и проведена в ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух известных на всю Россию профессоров-травматологов,  которые подтвердили, что  на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая преклонный возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым выполненный вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и двумя спицами». Мнение«одного доктора»  о необходимости повторной операции на конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении конференции указано, что следует продолжить консервативное лечение пациентки под контролем врачей.
>>В последующие недели  под личным контролем проводилась разработка движений в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в присутствии еще одного профессора и самого«одного доктора»  выявлено: движения в локтевом суставе–  80/150°, пациентка довольна проводимым лечением, выполняет этой рукой все основные действия (умывание, причесывание, прием пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На рентгенограммах–  смещение костных отломков не увеличилось, положение металлофиксаторов–  стабильное (см. фото 6). Промежуточный функциональный результат вполне удовлетворительный (фото 7,8).  В настоящее время разработка движений в локтевом суставе продолжается.
>>Комментарии к случаю:
>>1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с  повреждением большей части локтевого отростка (С2 по А0, Тип  IIIB по Mayo) с явлениями остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов.  Подтверждением этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также хорошо видимый передний подвывих  костей предплечья (см. фото 2).
>>2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой кости и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости (см. Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем,  еще Каплан А.В. (1979) предупреждал, что«резекции  локтевого отростка следует избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние вывихи предплечья».  Удаление локтевого отростка у данной пациентки добавило бы смещение предплечья кпереди  к имеющемуся переднему подвывиху и привело бы к вывиху костей предплечья, и неблагоприятному функциональному  результату. В связи с этим данный метод лечения было решено не применять.   Напомню, что левая рука пациентки находится в положении костного анкилоза в локтевом суставе под углом 100°, и восстановление функции правой верхней конечности имело для пациентки принципиальное значение (качество жизни).
>>3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с использованием костной аутопластики, для замещения  полости, образовавшейся вследствие остеопороза проксимального конца локтевого отростка (похожей на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких осколков).  Как уже было сказано выше, из-за тяжести соматического состояния пациентки выполнить костную аутопластику не представлялось возможным. Ни один из перечисленных  методов«в одиночку»   не обеспечил бы стабильности отломков. Особенно это касается применения пластины. Как известно, использование пластины в условиях раздробленных переломов при наличии остеопороза, в принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному является предложение ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 повреждений–  остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной.
>>4) Вероятно, следует напомнить,  что продольная (по оси локтевой кости) компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в связи с этим  проведение двух  спиц параллельно друг другу со стягивающей петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и тем более раздробленных переломах).  Проведение двух спиц не параллельно, а перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в момент натяжения петли. В свою очередь, проволока  в этом случае выполняет  роль стабилизатора положения одновременно и спиц, и промежуточных костных отломков, предотвращая смещение их в стороны. Подтверждением этому являются этапные рентгенограммы (выполненные в конце декабря), на которых отмечено стабильное положение костных отломков и металлофиксаторов,  несмотря на разработку движений в суставе.
>>Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в конце октября 2013 г.
>>В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:
>>1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась пациентка.«Один доктор»  имел все условия, чтобы выполнить операцию этой необычной пациентке самому.
>>2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному доктору». Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и рентгенограммы больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного  профессора, присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре, функциональный результат вполне удовлетворительный, и естественно, не требует каких-либо повторных оперативных вмешательств (см. фото 7,8). Больная очень довольна результатом лечения, рукой достает до лица, обслуживает себя, может умываться, причесаться, одеваться и пр.
>>Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной ситуации. СПАСИБО!
>>
>>
>>
>>
>>
>>Тот самый профессор
>>.
>>
>>
>>_______________________________________________
>>Ortho mailing list
>>Ortho  weborto.net
>>http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho
>>
>
>
>
>-- 
>С уважением, А.Семенистый.
>ГКБ № 13, Москва.  _______________________________________________
>Ortho mailing list
>Ortho  weborto.net
>http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho


-- 
Alman Aliyev
-----------   -----------
Вложение в формате HTML было извлечено&hellip;
URL: http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20140201/b9b145b2/attachment-0001.html 


Ortho