[Ortho] -

Alexey Semenistyy salut.13 gmail.com
29 23:58:04 YEKT 2014


Спасибо, Тот самый профессор, за такой развернутый, детальный, и достаточно
деонтологически выдержанный ответ по сравнению с топикстартером. Сразу
захотелось высказаться по существу:

1. Что делать сейчас, нужно ли переделывать? - Нив коем случае! Боже упаси
браться за нож! "Лучшее - враг хорошего".
2. Если уж все таки разрезали (первый раз), можно ли было сделать лучше?* -
Очень сильно сомневаюсь! И параллельно введенные спицы ситуацию бы наверно
действительно ухудшили бы. Здесь классический принцип динамической
компрессии Tension Band не применим, и то, что мы видим на рентгенграммах,
это не Tension Band, это фиксация спицами и проволокой, не более. Я немного
знаком с классификацией АО и никак не могу согласиться с тем, что это
перелом тип С. Это конечно же перелом АО 2.1-В.1.3. И если честно, никогда
не слышал о *"**предложении ассоциации АО использовать для
остеосинтеза С2 *(или
же В1.3)* повреждений–  остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не
пластиной".* Можете дать ссылку на рекомендацию?
3. Если бы эта пациентка попала к нам, что мы сделали бы по-другому? - Мы
ее конечно бы не оперировали с таким букетом и фоном, тем более, через з
недели после травмы. Личный опыт убеждает, что функциональный результат
консервативного лечения для 85-летней больной был бы не хуже, быстрее, и
что самое главное - безопаснее. "Безопасное лечение - приоритет нашей
клиники":))
"Тому самому профессору" желаю быть таким же удачливым хирургом в
дальнейшем, как и с этой пациенткой. "Одному доктору"- учиться, учиться и
 учиться (с).
С уважением ко всем.

Алексей Семенистый.



29 января 2014 г., 13:32 пользователь Тот самый профессор <
orthoforum  weborto.net> написал:

> Уважаемые коллеги!
>
> События заставили меня обратиться в интернет-сообщество
> травматологов-ортопедов с разъяснением  ситуации, сложившейся в связи с
> публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого отростка
> («один доктор»  09.01.14). В данной публикации почему-то очень много
> неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно, смутило
> некоторых пользователей форума.
>   Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с
> оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из
> сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б,  АГ III ст,
> сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный анкилоз
> левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы более 30 лет
> назад). При более  детальном осмотре рентгенограмм выявлен многооскольчатый
> перелом локтевого отростка с диастазом отломков, остеопороз (см. фото 1,2).
> Первоначально на клиническом  разборе  планировалась костная аутопластика
> с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации. Однако в течение
> нескольких дней у больной систематически отмечался подъем АД до 200-220
> мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией, назначенной по
> рекомендации терапевта.  Через 1 неделю п/травмы больная взята в
> операционную и…   снята со стола с очередным гипертоническим кризом (АД
> 230/100 мм.рт.ст.).  Подключена терапия, на этот раз назначенная
> кардиологом.  Повторное обсуждение случая с врачами отделения. Предложения:
> или от операции отказаться, или выполнить остеосинтез локтевого отростка, в
> любом случае - без наркоза. Учитывая«злокачественное»  течение
> гипертонической болезни с исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на
> малейшее эмоциональное волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез
> спицами с проволочной петлей и костной аутотрансплантацией из дистального
> отломка локтевой кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой
> анестезией. АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели
> после травмы больная вновь взята в операционную.  Выполнена верхняя
> проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом
> операции  на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190
> мм.рт. ст. .  В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД и
> с давлением 150 мм.рт.ст.  операция начата. После выполнения заднего
> доступа по Фарабефу  обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный перелом
> локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных фрагментов и
> отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный отломок представлен
> 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами связанных между собой
> надкостницей.  В момент ревизии костных отломков АД упало до 100/60 мм.рт.
> ст. Решено отказаться от выполнения костной аутопластики, и как можно
> быстрее заканчивать операцию.  Произведен остеосинтез локтевого отростка
> двумя спицами и проволочной петлей, при этом обнаружено, что малейшее
> стягивание петли, проведенной в виде«обычной восьмерки»  ведет к деформации
> локтевого отростка за счет компрессии (сминания) промежуточных фрагментов.
>  В связи с этим спицы проведены перекрестно друг к другу,  а проволока
> закручена вокруг выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности
> проксимальных отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а
> уложены вдоль локтевого отростка для предупреждения  вторичного смещения
> промежуточных фрагментов.  Продолжительность операции–  35 минут.  На
> контрольных рентгенограммах (доставленных  в операционную уже после
> ушивания раны)–  отломки в положении контакта, положение костных отломков
> локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая иммобилизация не
> проводилась.  Правая верхняя конечность подвешена в косыночной повязке.
> В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка
> движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным
> натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции.
> Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора»   выполнена
> рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение
> костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная
> внутрибольничная  конференции по данному случаю, которая и проведена в
> ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об
> особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза
> перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух
> известных на всю Россию профессоров-травматологов,  которые подтвердили,
> что  на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных
> отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии
> контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая преклонный
> возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым выполненный
> вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и двумя
> спицами». Мнение«одного доктора»  о необходимости повторной операции на
> конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении конференции
> указано, что следует продолжить консервативное лечение пациентки под
> контролем врачей.
> В последующие недели  под личным контролем проводилась разработка движений
> в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в присутствии
> еще одного профессора и самого«одного доктора»  выявлено: движения в
> локтевом суставе–  80/150°, пациентка довольна проводимым лечением,
> выполняет этой рукой все основные действия (умывание, причесывание, прием
> пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На рентгенограммах–  смещение
> костных отломков не увеличилось, положение металлофиксаторов–  стабильное
> (см. фото 6). Промежуточный функциональный результат вполне
> удовлетворительный (фото 7,8).  В настоящее время разработка движений в
> локтевом суставе продолжается.
> Комментарии к случаю:
> 1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с  повреждением большей
> части локтевого отростка (С2 по А0, Тип  IIIB по Mayo) с явлениями
> остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов.  Подтверждением
> этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной
> формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также хорошо
> видимый передний подвывих  костей предплечья (см. фото 2).
> 2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих
> пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой кости
> и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости (см.
> Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем,  еще Каплан А.В.
> (1979) предупреждал, что«резекции  локтевого отростка следует избегать в
> тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, так как после
> удаления локтевого отростка могут повторяться передние вывихи предплечья».
>  Удаление локтевого отростка у данной пациентки добавило бы смещение
> предплечья кпереди  к имеющемуся переднему подвывиху и привело бы к вывиху
> костей предплечья, и неблагоприятному функциональному  результату. В связи
> с этим данный метод лечения было решено не применять.   Напомню, что левая
> рука пациентки находится в положении костного анкилоза в локтевом суставе
> под углом 100°, и восстановление функции правой верхней конечности имело
> для пациентки принципиальное значение (качество жизни).
> 3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и
> петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с
> использованием костной аутопластики, для замещения  полости, образовавшейся
> вследствие остеопороза проксимального конца локтевого отростка (похожей
> на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких осколков).  Как уже
> было сказано выше, из-за тяжести соматического состояния пациентки
> выполнить костную аутопластику не представлялось возможным. Ни один из
> перечисленных  методов«в одиночку»   не обеспечил бы стабильности отломков.
> Особенно это касается применения пластины. Как известно, использование
> пластины в условиях раздробленных переломов при наличии остеопороза, в
> принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному является предложение
> ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 повреждений–  остеосинтез
> спицами и проволочной петлей, а не пластиной.
> 4) Вероятно, следует напомнить,  что продольная (по оси локтевой кости)
> компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в
> связи с этим  проведение двух  спиц параллельно друг другу со стягивающей
> петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и тем более
> раздробленных переломах).  Проведение двух спиц не параллельно, а
> перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в момент натяжения
> петли. В свою очередь, проволока  в этом случае выполняет  роль
> стабилизатора положения одновременно и спиц, и промежуточных костных
> отломков, предотвращая смещение их в стороны. Подтверждением этому являются
> этапные рентгенограммы (выполненные в конце декабря), на которых отмечено
> стабильное положение костных отломков и металлофиксаторов,  несмотря на
> разработку движений в суставе.
> Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на
> внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в конце
> октября 2013 г.
> В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:
> 1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась
> пациентка.«Один доктор»  имел все условия, чтобы выполнить операцию этой
> необычной пациентке самому.
> 2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному доктору».
> Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и рентгенограммы
> больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного  профессора,
> присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре, функциональный результат
> вполне удовлетворительный, и естественно, не требует каких-либо повторных
> оперативных вмешательств (см. фото 7,8). Больная очень довольна результатом
> лечения, рукой достает до лица, обслуживает себя, может умываться,
> причесаться, одеваться и пр.
> Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и
> высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной ситуации.
> СПАСИБО!
>
>
>
>
>
> Тот самый профессор
> .
>
>
> _______________________________________________
> Ortho mailing list
> Ortho  weborto.net
> http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho
>
>


-- 
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
-----------   -----------
Вложение в формате HTML было извлечено&hellip;
URL: http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20140129/1b7a3b3e/attachment-0001.htm 


Ortho