[Ortho] -
ismail-dibirov mail.ru
30 14:49:54 YEKT 2014
Вот Вашему такту "Одному травматологу" или "одинокому травматологу" следовало бы поучиться! Как в одной молодежной передаче :" Вот, оно как Михалыч!" И действительно, некрасиво.. Лучшим уроком в жизни мог бы стать этот случай, было бы желание и хватило бы ума. Выставляя не свои "огрехи" хотя бы надо оставаться принципиально честными в изложении фактов. Не искажать, не передергивать, чего то не знаешь-уточни!
Среда, 29 января 2014, 15:32 +06:00 от "��� ����� ���������" <orthoforum weborto.net>:
>Уважаемые коллеги!
>
>События заставили меня обратиться в интернет-сообщество
>травматологов-ортопедов с разъяснением ситуации, сложившейся в связи с
>публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого
>отростка («один доктор» 09.01.14). В данной публикации почему-то очень
>много неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно,
>смутило некоторых пользователей форума.
> Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с
>оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из
>сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б, АГ III ст,
>сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный
>анкилоз левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы
>более 30 лет назад). При более детальном осмотре рентгенограмм выявлен
>многооскольчатый перелом локтевого отростка с диастазом отломков,
>остеопороз (см. фото 1,2).
>Первоначально на клиническом разборе планировалась костная
>аутопластика с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации.
>Однако в течение нескольких дней у больной систематически отмечался
>подъем АД до 200-220 мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией,
>назначенной по рекомендации терапевта. Через 1 неделю п/травмы больная
>взята в операционную и… снята со стола с очередным гипертоническим
>кризом (АД 230/100 мм.рт.ст.). Подключена терапия, на этот раз
>назначенная кардиологом. Повторное обсуждение случая с врачами
>отделения. Предложения: или от операции отказаться, или выполнить
>остеосинтез локтевого отростка, в любом случае - без наркоза.
>Учитывая«злокачественное» течение гипертонической болезни с
>исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на малейшее эмоциональное
>волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез спицами с проволочной
>петлей и костной аутотрансплантацией из дистального отломка локтевой
>кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой анестезией.
>АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели после
>травмы больная вновь взята в операционную. Выполнена верхняя
>проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом
>операции на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190
>мм.рт. ст. . В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД
>и с давлением 150 мм.рт.ст. операция начата. После выполнения заднего
>доступа по Фарабефу обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный
>перелом локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных
>фрагментов и отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный
>отломок представлен 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами
>связанных между собой надкостницей. В момент ревизии костных отломков
>АД упало до 100/60 мм.рт. ст. Решено отказаться от выполнения костной
>аутопластики, и как можно быстрее заканчивать операцию. Произведен
>остеосинтез локтевого отростка двумя спицами и проволочной петлей, при
>этом обнаружено, что малейшее стягивание петли, проведенной в
>виде«обычной восьмерки» ведет к деформации локтевого отростка за счет
>компрессии (сминания) промежуточных фрагментов. В связи с этим спицы
>проведены перекрестно друг к другу, а проволока закручена вокруг
>выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности проксимальных
>отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а уложены вдоль
>локтевого отростка для предупреждения вторичного смещения
>промежуточных фрагментов. Продолжительность операции– 35 минут. На
>контрольных рентгенограммах (доставленных в операционную уже после
>ушивания раны)– отломки в положении контакта, положение костных
>отломков локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая
>иммобилизация не проводилась. Правая верхняя конечность подвешена в
>косыночной повязке.
>В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка
>движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным
>натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции.
>Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора» выполнена
>рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение
>костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная
>внутрибольничная конференции по данному случаю, которая и проведена в
>ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об
>особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза
>перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух
>известных на всю Россию профессоров-травматологов, которые подтвердили,
>что на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных
>отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии
>контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая
>преклонный возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым
>выполненный вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и
>двумя спицами». Мнение«одного доктора» о необходимости повторной
>операции на конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении
>конференции указано, что следует продолжить консервативное лечение
>пациентки под контролем врачей.
>В последующие недели под личным контролем проводилась разработка
>движений в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в
>присутствии еще одного профессора и самого«одного доктора» выявлено:
>движения в локтевом суставе– 80/150°, пациентка довольна проводимым
>лечением, выполняет этой рукой все основные действия (умывание,
>причесывание, прием пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На
>рентгенограммах– смещение костных отломков не увеличилось, положение
>металлофиксаторов– стабильное (см. фото 6). Промежуточный
>функциональный результат вполне удовлетворительный (фото 7,8). В
>настоящее время разработка движений в локтевом суставе продолжается.
>Комментарии к случаю:
>1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с повреждением большей
>части локтевого отростка (С2 по А0, Тип IIIB по Mayo) с явлениями
>остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов. Подтверждением
>этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной
>формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также
>хорошо видимый передний подвывих костей предплечья (см. фото 2).
>2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих
>пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой
>кости и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости
>(см. Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем, еще Каплан
>А.В. (1979) предупреждал, что«резекции локтевого отростка следует
>избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих,
>так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние
>вывихи предплечья». Удаление локтевого отростка у данной пациентки
>добавило бы смещение предплечья кпереди к имеющемуся переднему
>подвывиху и привело бы к вывиху костей предплечья, и неблагоприятному
>функциональному результату. В связи с этим данный метод лечения было
>решено не применять. Напомню, что левая рука пациентки находится в
>положении костного анкилоза в локтевом суставе под углом 100°, и
>восстановление функции правой верхней конечности имело для пациентки
>принципиальное значение (качество жизни).
>3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и
>петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с
>использованием костной аутопластики, для замещения полости,
>образовавшейся вследствие остеопороза проксимального конца локтевого
>отростка (похожей на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких
>осколков). Как уже было сказано выше, из-за тяжести соматического
>состояния пациентки выполнить костную аутопластику не представлялось
>возможным. Ни один из перечисленных методов«в одиночку» не обеспечил
>бы стабильности отломков. Особенно это касается применения пластины. Как
>известно, использование пластины в условиях раздробленных переломов при
>наличии остеопороза, в принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному
>является предложение ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2
>повреждений– остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной.
>4) Вероятно, следует напомнить, что продольная (по оси локтевой кости)
>компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в
>связи с этим проведение двух спиц параллельно друг другу со
>стягивающей петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и
>тем более раздробленных переломах). Проведение двух спиц не
>параллельно, а перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в
>момент натяжения петли. В свою очередь, проволока в этом случае
>выполняет роль стабилизатора положения одновременно и спиц, и
>промежуточных костных отломков, предотвращая смещение их в стороны.
>Подтверждением этому являются этапные рентгенограммы (выполненные в
>конце декабря), на которых отмечено стабильное положение костных
>отломков и металлофиксаторов, несмотря на разработку движений в суставе.
>Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на
>внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в
>конце октября 2013 г.
>В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:
>1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась
>пациентка.«Один доктор» имел все условия, чтобы выполнить операцию этой
>необычной пациентке самому.
>2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному
>доктору». Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и
>рентгенограммы больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного
> профессора, присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре,
>функциональный результат вполне удовлетворительный, и естественно, не
>требует каких-либо повторных оперативных вмешательств (см. фото 7,8).
>Больная очень довольна результатом лечения, рукой достает до лица,
>обслуживает себя, может умываться, причесаться, одеваться и пр.
>Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и
>высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной
>ситуации. СПАСИБО!
>
>
>
>
>
>Тот самый профессор
>.
>
>
>_______________________________________________
>Ortho mailing list
>Ortho weborto.net
>http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho
С уважением,
ismail-dibirov mail.ru
----------- -----------
Вложение в формате HTML было извлечено…
URL: http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20140130/940c5f39/attachment-0001.html
Ortho