[Ortho] -

ismail-dibirov mail.ru
30 14:49:54 YEKT 2014


 Вот Вашему такту "Одному травматологу" или "одинокому травматологу" следовало бы поучиться! Как в одной молодежной передаче :" Вот, оно как Михалыч!" И действительно, некрасиво.. Лучшим уроком в жизни мог бы стать этот случай, было бы желание и хватило бы  ума. Выставляя не свои "огрехи" хотя бы надо оставаться принципиально честными в изложении фактов. Не искажать, не передергивать, чего то не знаешь-уточни!


Среда, 29 января 2014, 15:32 +06:00 от "��� ����� ���������" <orthoforum  weborto.net>:
>Уважаемые коллеги!
>
>События заставили меня обратиться в интернет-сообщество 
>травматологов-ортопедов с разъяснением  ситуации, сложившейся в связи с 
>публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого 
>отростка («один доктор»  09.01.14). В данной публикации почему-то очень 
>много неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно, 
>смутило некоторых пользователей форума.
>   Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с 
>оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из 
>сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б,  АГ III ст, 
>сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный 
>анкилоз левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы 
>более 30 лет назад). При более  детальном осмотре рентгенограмм выявлен 
>многооскольчатый перелом локтевого отростка с диастазом отломков, 
>остеопороз (см. фото 1,2).
>Первоначально на клиническом  разборе  планировалась костная 
>аутопластика с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации. 
>Однако в течение нескольких дней у больной систематически отмечался 
>подъем АД до 200-220 мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией, 
>назначенной по рекомендации терапевта.  Через 1 неделю п/травмы больная 
>взята в операционную и…   снята со стола с очередным гипертоническим 
>кризом (АД 230/100 мм.рт.ст.).  Подключена терапия, на этот раз 
>назначенная кардиологом.  Повторное обсуждение случая с врачами 
>отделения. Предложения: или от операции отказаться, или выполнить 
>остеосинтез локтевого отростка, в любом случае - без наркоза. 
>Учитывая«злокачественное»  течение гипертонической болезни с 
>исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на малейшее эмоциональное 
>волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез спицами с проволочной 
>петлей и костной аутотрансплантацией из дистального отломка локтевой 
>кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой анестезией. 
>АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели после 
>травмы больная вновь взята в операционную.  Выполнена верхняя 
>проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом 
>операции  на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190 
>мм.рт. ст. .  В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД 
>и с давлением 150 мм.рт.ст.  операция начата. После выполнения заднего 
>доступа по Фарабефу  обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный 
>перелом локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных 
>фрагментов и отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный 
>отломок представлен 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами 
>связанных между собой надкостницей.  В момент ревизии костных отломков 
>АД упало до 100/60 мм.рт. ст. Решено отказаться от выполнения костной 
>аутопластики, и как можно быстрее заканчивать операцию.  Произведен 
>остеосинтез локтевого отростка двумя спицами и проволочной петлей, при 
>этом обнаружено, что малейшее стягивание петли, проведенной в 
>виде«обычной восьмерки»  ведет к деформации локтевого отростка за счет 
>компрессии (сминания) промежуточных фрагментов.  В связи с этим спицы 
>проведены перекрестно друг к другу,  а проволока закручена вокруг 
>выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности проксимальных 
>отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а уложены вдоль 
>локтевого отростка для предупреждения  вторичного смещения 
>промежуточных фрагментов.  Продолжительность операции–  35 минут.  На 
>контрольных рентгенограммах (доставленных  в операционную уже после 
>ушивания раны)–  отломки в положении контакта, положение костных 
>отломков локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая 
>иммобилизация не проводилась.  Правая верхняя конечность подвешена в 
>косыночной повязке.
>В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка 
>движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным 
>натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции. 
>Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора»   выполнена 
>рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение 
>костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная 
>внутрибольничная  конференции по данному случаю, которая и проведена в 
>ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об 
>особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза 
>перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух 
>известных на всю Россию профессоров-травматологов,  которые подтвердили, 
>что  на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных 
>отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии 
>контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая 
>преклонный возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым 
>выполненный вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и 
>двумя спицами». Мнение«одного доктора»  о необходимости повторной 
>операции на конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении 
>конференции указано, что следует продолжить консервативное лечение 
>пациентки под контролем врачей.
>В последующие недели  под личным контролем проводилась разработка 
>движений в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в 
>присутствии еще одного профессора и самого«одного доктора»  выявлено: 
>движения в локтевом суставе–  80/150°, пациентка довольна проводимым 
>лечением, выполняет этой рукой все основные действия (умывание, 
>причесывание, прием пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На 
>рентгенограммах–  смещение костных отломков не увеличилось, положение 
>металлофиксаторов–  стабильное (см. фото 6). Промежуточный 
>функциональный результат вполне удовлетворительный (фото 7,8).  В 
>настоящее время разработка движений в локтевом суставе продолжается.
>Комментарии к случаю:
>1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с  повреждением большей 
>части локтевого отростка (С2 по А0, Тип  IIIB по Mayo) с явлениями 
>остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов.  Подтверждением 
>этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной 
>формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также 
>хорошо видимый передний подвывих  костей предплечья (см. фото 2).
>2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих 
>пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой 
>кости и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости 
>(см. Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем,  еще Каплан 
>А.В. (1979) предупреждал, что«резекции  локтевого отростка следует 
>избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, 
>так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние 
>вывихи предплечья».  Удаление локтевого отростка у данной пациентки 
>добавило бы смещение предплечья кпереди  к имеющемуся переднему 
>подвывиху и привело бы к вывиху костей предплечья, и неблагоприятному 
>функциональному  результату. В связи с этим данный метод лечения было 
>решено не применять.   Напомню, что левая рука пациентки находится в 
>положении костного анкилоза в локтевом суставе под углом 100°, и 
>восстановление функции правой верхней конечности имело для пациентки 
>принципиальное значение (качество жизни).
>3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и 
>петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с 
>использованием костной аутопластики, для замещения  полости, 
>образовавшейся вследствие остеопороза проксимального конца локтевого 
>отростка (похожей на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких 
>осколков).  Как уже было сказано выше, из-за тяжести соматического 
>состояния пациентки выполнить костную аутопластику не представлялось 
>возможным. Ни один из перечисленных  методов«в одиночку»   не обеспечил 
>бы стабильности отломков. Особенно это касается применения пластины. Как 
>известно, использование пластины в условиях раздробленных переломов при 
>наличии остеопороза, в принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному 
>является предложение ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 
>повреждений–  остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной.
>4) Вероятно, следует напомнить,  что продольная (по оси локтевой кости) 
>компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в 
>связи с этим  проведение двух  спиц параллельно друг другу со 
>стягивающей петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и 
>тем более раздробленных переломах).  Проведение двух спиц не 
>параллельно, а перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в 
>момент натяжения петли. В свою очередь, проволока  в этом случае 
>выполняет  роль стабилизатора положения одновременно и спиц, и 
>промежуточных костных отломков, предотвращая смещение их в стороны. 
>Подтверждением этому являются этапные рентгенограммы (выполненные в 
>конце декабря), на которых отмечено стабильное положение костных 
>отломков и металлофиксаторов,  несмотря на разработку движений в суставе.
>Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на 
>внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в 
>конце октября 2013 г.
>В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:
>1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась 
>пациентка.«Один доктор»  имел все условия, чтобы выполнить операцию этой 
>необычной пациентке самому.
>2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному 
>доктору». Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и 
>рентгенограммы больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного 
>  профессора, присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре, 
>функциональный результат вполне удовлетворительный, и естественно, не 
>требует каких-либо повторных оперативных вмешательств (см. фото 7,8). 
>Больная очень довольна результатом лечения, рукой достает до лица, 
>обслуживает себя, может умываться, причесаться, одеваться и пр.
>Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и 
>высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной 
>ситуации. СПАСИБО!
>
>
>
>
>
>Тот самый профессор
>.
>
>
>_______________________________________________
>Ortho mailing list
>Ortho  weborto.net
>http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho


С уважением,

ismail-dibirov  mail.ru
-----------   -----------
Вложение в формате HTML было извлечено&hellip;
URL: http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20140130/940c5f39/attachment-0001.html 


Ortho