[Ortho] -
harrykuch gmail.com
31 16:30:20 YEKT 2014
Теперь хорошо бы дополнить и, соответственно, полностью раскрыть тему
покаянным письмом «одного доктора». Ждем)))
30.01.2014 14:30 пользователь "Исмаил Дибиров" <ismail-dibirov mail.ru>
написал:
> Вот Вашему такту "Одному травматологу" или "одинокому травматологу"
> следовало бы поучиться! Как в одной молодежной передаче :" Вот, оно как
> Михалыч!" И действительно, некрасиво.. Лучшим уроком в жизни мог бы стать
> этот случай, было бы желание и хватило бы ума. Выставляя не свои "огрехи"
> хотя бы надо оставаться принципиально честными в изложении фактов. Не
> искажать, не передергивать, чего то не знаешь-уточни!
>
>
> Среда, 29 января 2014, 15:32 +06:00 от "��� ����� ���������" <
> orthoforum weborto.net>:
>
> Уважаемые коллеги!
>
> События заставили меня обратиться в интернет-сообщество
> травматологов-ортопедов с разъяснением ситуации, сложившейся в связи с
> публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого
> отростка («один доктор» 09.01.14). В данной публикации почему-то очень
> много неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно,
> смутило некоторых пользователей форума.
> Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с
> оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из
> сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б, АГ III ст,
> сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный
> анкилоз левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы
> более 30 лет назад). При более детальном осмотре рентгенограмм выявлен
> многооскольчатый перелом локтевого отростка с диастазом отломков,
> остеопороз (см. фото 1,2).
> Первоначально на клиническом разборе планировалась костная
> аутопластика с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации.
> Однако в течение нескольких дней у больной систематически отмечался
> подъем АД до 200-220 мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией,
> назначенной по рекомендации терапевта. Через 1 неделю п/травмы больная
> взята в операционную и… снята со стола с очередным гипертоническим
> кризом (АД 230/100 мм.рт.ст.). Подключена терапия, на этот раз
> назначенная кардиологом. Повторное обсуждение случая с врачами
> отделения. Предложения: или от операции отказаться, или выполнить
> остеосинтез локтевого отростка, в любом случае - без наркоза.
> Учитывая«злокачественное» течение гипертонической болезни с
> исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на малейшее эмоциональное
> волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез спицами с проволочной
> петлей и костной аутотрансплантацией из дистального отломка локтевой
> кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой анестезией.
> АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели после
> травмы больная вновь взята в операционную. Выполнена верхняя
> проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом
> операции на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190
> мм.рт. ст. . В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД
> и с давлением 150 мм.рт.ст. операция начата. После выполнения заднего
> доступа по Фарабефу обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный
> перелом локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных
> фрагментов и отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный
> отломок представлен 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами
> связанных между собой надкостницей. В момент ревизии костных отломков
> АД упало до 100/60 мм.рт. ст. Решено отказаться от выполнения костной
> аутопластики, и как можно быстрее заканчивать операцию. Произведен
> остеосинтез локтевого отростка двумя спицами и проволочной петлей, при
> этом обнаружено, что малейшее стягивание петли, проведенной в
> виде«обычной восьмерки» ведет к деформации локтевого отростка за счет
> компрессии (сминания) промежуточных фрагментов. В связи с этим спицы
> проведены перекрестно друг к другу, а проволока закручена вокруг
> выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности проксимальных
> отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а уложены вдоль
> локтевого отростка для предупреждения вторичного смещения
> промежуточных фрагментов. Продолжительность операции– 35 минут. На
> контрольных рентгенограммах (доставленных в операционную уже после
> ушивания раны)– отломки в положении контакта, положение костных
> отломков локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая
> иммобилизация не проводилась. Правая верхняя конечность подвешена в
> косыночной повязке.
> В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка
> движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным
> натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции.
> Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора» выполнена
> рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение
> костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная
> внутрибольничная конференции по данному случаю, которая и проведена в
> ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об
> особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза
> перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух
> известных на всю Россию профессоров-травматологов, которые подтвердили,
> что на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных
> отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии
> контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая
> преклонный возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым
> выполненный вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и
> двумя спицами». Мнение«одного доктора» о необходимости повторной
> операции на конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении
> конференции указано, что следует продолжить консервативное лечение
> пациентки под контролем врачей.
> В последующие недели под личным контролем проводилась разработка
> движений в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в
> присутствии еще одного профессора и самого«одного доктора» выявлено:
> движения в локтевом суставе– 80/150°, пациентка довольна проводимым
> лечением, выполняет этой рукой все основные действия (умывание,
> причесывание, прием пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На
> рентгенограммах– смещение костных отломков не увеличилось, положение
> металлофиксаторов– стабильное (см. фото 6). Промежуточный
> функциональный результат вполне удовлетворительный (фото 7,8). В
> настоящее время разработка движений в локтевом суставе продолжается.
> Комментарии к случаю:
> 1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с повреждением большей
> части локтевого отростка (С2 по А0, Тип IIIB по Mayo) с явлениями
> остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов. Подтверждением
> этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной
> формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также
> хорошо видимый передний подвывих костей предплечья (см. фото 2).
> 2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих
> пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой
> кости и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости
> (см. Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем, еще Каплан
> А.В. (1979) предупреждал, что«резекции локтевого отростка следует
> избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих,
> так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние
> вывихи предплечья». Удаление локтевого отростка у данной пациентки
> добавило бы смещение предплечья кпереди к имеющемуся переднему
> подвывиху и привело бы к вывиху костей предплечья, и неблагоприятному
> функциональному результату. В связи с этим данный метод лечения было
> решено не применять. Напомню, что левая рука пациентки находится в
> положении костного анкилоза в локтевом суставе под углом 100°, и
> восстановление функции правой верхней конечности имело для пациентки
> принципиальное значение (качество жизни).
> 3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и
> петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с
> использованием костной аутопластики, для замещения полости,
> образовавшейся вследствие остеопороза проксимального конца локтевого
> отростка (похожей на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких
> осколков). Как уже было сказано выше, из-за тяжести соматического
> состояния пациентки выполнить костную аутопластику не представлялось
> возможным. Ни один из перечисленных методов«в одиночку» не обеспечил
> бы стабильности отломков. Особенно это касается применения пластины. Как
> известно, использование пластины в условиях раздробленных переломов при
> наличии остеопороза, в принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному
> является предложение ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2
> повреждений– остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной.
> 4) Вероятно, следует напомнить, что продольная (по оси локтевой кости)
> компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в
> связи с этим проведение двух спиц параллельно друг другу со
> стягивающей петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и
> тем более раздробленных переломах). Проведение двух спиц не
> параллельно, а перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в
> момент натяжения петли. В свою очередь, проволока в этом случае
> выполняет роль стабилизатора положения одновременно и спиц, и
> промежуточных костных отломков, предотвращая смещение их в стороны.
> Подтверждением этому являются этапные рентгенограммы (выполненные в
> конце декабря), на которых отмечено стабильное положение костных
> отломков и металлофиксаторов, несмотря на разработку движений в суставе.
> Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на
> внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в
> конце октября 2013 г.
> В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:
> 1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась
> пациентка.«Один доктор» имел все условия, чтобы выполнить операцию этой
> необычной пациентке самому.
> 2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному
> доктору». Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и
> рентгенограммы больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного
> профессора, присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре,
> функциональный результат вполне удовлетворительный, и естественно, не
> требует каких-либо повторных оперативных вмешательств (см. фото 7,8).
> Больная очень довольна результатом лечения, рукой достает до лица,
> обслуживает себя, может умываться, причесаться, одеваться и пр.
> Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и
> высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной
> ситуации. СПАСИБО!
>
>
>
>
>
> Тот самый профессор
> .
>
>
> _______________________________________________
> Ortho mailing list
> Ortho weborto.net <http://sentmsg?compose&To=Ortho@weborto.net>
> http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho
>
>
>
> С уважением,
>
> ismail-dibirov mail.ru
>
> _______________________________________________
> Ortho mailing list
> Ortho weborto.net
> http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho
>
>
----------- -----------
Вложение в формате HTML было извлечено…
URL: http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20140131/960ad8e4/attachment-0001.htm
Ortho