[Ortho] Перелом ладьевидной кости

Сб Июл 25 21:29:10 YEKST 2015

Уважаемый Бен Эльайфар М.! Насколько я понял из местных учебников, 
то«пистолетная»  повязка представляет из себя«Лечение переломов в 
области бугорка ладьевидной кости заключается в иммобилизации кисти 
гипсовой повязкой на 3-6 недель в положении отведения 1 пальца– 
«пистолетная»  повязка ( рис. 138)……  После репозиции отломки фиксируют 
тыльной гипсовой лонгетно-циркулярной«пистолетной»  повязкой от 
основания пальцев до верхней трети предплечья в положении легкого 
тыльного разгибания ( 150-160 градусов) и небольшого лучевого отведения 
кисти.»

https://books.google.ru/books?id=qub9AgAAQBAJ&pg=PA232&lpg=PA232&dq=%D0%BF%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BD%D0%B0%D1%8F+%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%BA%D0%B0++%D0%BB%D0%B0%D0%B4%D1%8C%D0%B5%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%B0%D1%8F+%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C+%D0%AE%D0%BC%D0%B0%D1%88%D0%B5%D0%B2&source=bl&ots=3vwg-cOPey&sig=E5_p8MY0bVd5HCZnmeLZLj1HQ50&hl=ru&sa=X&ved=0CCMQ6AEwAGoVChMI9Yqh9pT2xgIVAYssCh1JswYW#v=onepage&q=%D0%BF%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%BA%D0%B0%20%20%D0%BB%D0%B0%D0%B4%D1%8C%D0%B5%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D0%AE%D0%BC%D0%B0%D1%88%D0%B5%D0%B2&f=false 

То есть кисть фиксируется в положении разгибания до угла 20-30 градусов, 
1 палец отводится ( но не в оппозицию!) и кисть отводится в лучевую 
сторону. А.М. Волкова ( Хирургия повреждений кисти.–  Том 3.–  1996.– 
С. 29) повторяет практически то же самое:«Традиционный консервативный 
способ лечения свежих переломов ладьевидной кости состоит в фиксации 
кисти под углом 25 градусов, лучевым отведением до 20 градусов в 
положении среднем между пронацией и супинацией. Классическая гипсовая 
повязка накладывается от верхней трети предплечья с фиксацией головок 
2-5  пястных костей и пястно-фалангового сустава 1 пальца ( рис 13).» 
На рисунке 13 изображена как раз та же«пистолетная»  повязка. Но на 
странице 35 А.М.Волкова пишет:«  Как упоминалось выше, таким положением 
и фиксацией кисти воспроизводится механизм повреждения ладьевидной 
кости. При этом не устраняется давление на фрагменты со стороны тыльного 
края и шиловидного отростка лучевой кости и поддерживается их 
первоначальное смещение по ширине и под углом. Поэтому, учитывая
типичный экстензионно-абдукционный механизм перелома ладьевидной кости, 
широко рекомендуемый традиционный способ фиксации не может считаться 
рациональным.
Наиболее физиологичной будет фиксация кистевого сустава в нейтральном 
положении, среднем между пронацией и супинацией, с оппозицией большого 
пальца к остальным. В этом положении устраняется давление на фрагменты 
со стороны лучевой кости, а
лучеладьевидная и ладьевиднотрапециевидная связки, находясь в 
физиологическом натяжении, способствуют устранению углового смещения и 
сопоставлению фрагментов ладьевидной кости. Техника иммобилизации: 
гипсовая, моделированная, бесподкладочная циркулярная повязка 
накладывается от верхней трети предплечья до головок II—V пястных 
костей. Последние остаются свободными, так как II—V пястно-фаланговые 
суставы не являются смежными для ладьевидной кости. Большой палец, в 
положении
оппозиции к остальным, фиксируется до средней трети проксимальной 
фаланги, так как ладьевидная, большая многоугольная, I пястная кости и I 
пястно-фаланговый сустав образуют единую лучевую функциональную колонну 
(рис. 15).»  В принципе, объяснение вполне логичное, поэтому можно 
согласиться с мнением А.М.Волковой, что кисть надо фиксировать в 
нейтральной позиции, хотя существуют различные мнения  от 20 градусов 
сгибания до 20 градусов разгибания для предупреждения консолидации в 
форме«горбатой»  ладьевидной кости.

По поводу необходимости отведения-оппозиции 1 пальца и его фиксации вообще.
1. "The position of the thumb had no influence on the fracture gap when 
the wrist was neither ulnar deviated nor dorsiflexed. However, when the 
wrist was in any position in which the fracture gap was open, then 
moving the thumb into abduction closed the gap"- Yanni D., Lieppins P., 
Laurence M. Fractures of the carpal scaphoid. A critical study of the 
standard splint. // The Journal of Bone and Joint Surgery. - V. 73-B, 
#4. - 1991.- P.600-602.

2. NIGEL R. CLAY, JOSEPH J. DIAS, P. S. COSTIGAN, P. J. GREGG, N. J. BARTON.

NEED THE THUMB BE IMMOBILISED IN SCAPHOID FRACTURES?
A RANDOMISED PROSPECTIVE TRIAL //J Bone Joint Surg [Br]. -  1991. - 
73-B.–  Р.  828-832.

http://www.boneandjoint.org.uk/highwire/filestream/14639/field_highwire_article_pdf/0/828.full-text.pdf

3.«Recommendation for clinical practice
Neither above-elbow nor below-elbow casting, nor‘scaphoid-type’  cast 
(including
thumb) or‘Colles-type’  casting (not including thumb) differed 
significantly and
patients casted in wrist extension did have significantly less 
functional limitation in
term of range of motion. Given the inadequate data, the only 
recommendation is that
the treatment variations studied all seem acceptable and patients and 
surgeons can
continue to follow their preferences pending better data.» 
http://dare.uva.nl/document/2/107660

4.«It is unclear which joints should be immobilised and in what 
position. Different opinions exist regarding the position of the wrist. 
The current trend is the neutral position. Immobilisation of the thumb 
eliminates the effects of the abductor pollicis longus and brevis 
muscles. Immobilisation of the thumb, which is common practice in the 
Netherlands, has no added value. Immobilisation of the elbow mainly 
eliminates the strain on the extrinsic and intrinsic carpal ligaments on 
the scaphoid during pro- and supination. Consequently, the chance of 
union increases and the period to heal decreases. Temporary treatment 
with an“above the elbow”  cast can present a solution for those patients 
requiring operative treatment but are not eligible for surgery.” 
https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/12857/01.pdf?sequence=13

5.«  …immobilization of the thumb metacarpophalangeal joint does not 
contribute to fracture stability under physiologic loading.»  - J. Mark 
Schramm, Minhthy Nguyen, Montri D. Wongworawat, Ingrid Kjellin. Does 
Thumb Immobilization Contribute to Scaphoid
Fracture Stability? \\ HAND (2008) 3:41–43.

Поэтому по поводу необходимости фиксации 1 пальца тоже есть большие 
сомнения: зачем его фиксировать?

SAGo

Новое сообщение находится по адресу
http://weborto.net/forum/1437467125/1437727449/1437827020