[Ortho] сохраняется подвывих?

[Djoldas Kuldjanov]

Уважаемые коллеги,
Здесь неудачный остеосинтез и типичный пример плохой организации службы 
ортопедии. Когда одни делают операцию, а другие решают насчет дальнейшей 
тактики лечения, наверное, трудно скоординировать общие усилия...
/“вы в какой стране работаете? У нас нет выстроенной многолетней системы 
подготовки кадров. часто год интернатуры - и вперед на район,
где кроме тебя иногда никого и нет. хорошо бы так поучиться тут, там, да 
еще и с сохранением зарплаты...”/

С такой постановкой вопроса трудно согласиться, потому что независимо от 
системы обучения врачей или оплаты, если работает и оказывает
ортопедическую помощь, тогда он обязан владеть навыками лечения простых 
переломов голеностопа..
В данном случае, вряд ли ошибку в репозиции костей можно исправить 
работой на дельтовидной связке. Хотя вопрос фиксации дельтовидной
связки всегда интересен, когда надо лечить хроническую нестабильность, 
связанную с пропущенным разрывом связки, или когда имеется открытая 
рана, где торчит дельтовидная связка.
Сегодня редко кто делает фиксацию дельтовидной связки при переломах, и 
этот вопрос в пользу“не трогать делтоид” был решен около 30 лет
назад. В те времена, когда не обращали внимание на высоту наружной 
лодыжки, и особенно когда перелом сопровождался подвывихом стопы, эти
операции были одним из стандартов лечения. Фиксировали дельтовидную 
связку и для усиления проводили trans-calcaneal спицы Киршнера.
По идее такая медиальная фиксация должна была удержать от подвывиха 
стопы, но на самом деле стопа возвращалась в подвывих сразу после
удаления спиц. Такой нестабильный сустав в течение короткого времени 
осложнялся ранним артрозом...

Публикация Yablon IG, Heller FG, Shouse L в 1977 году в работе“The key 
role of the lateral malleolus in displaced of the ankle” J Bone Joint 
Surg. AM 1977; 59: 169-173 изменила понятия биомеханики в голеностопном 
суставе. В ней подробно описано значение наружной лодыжки как самого 
важного бокового стабилизатора в лечении перелома
голеностопного сустава.
Публикация стала толчком к особому вниманию к качеству репозиции и 
восстановление длины наружной лодыжки. Сохранение длины наружной
лодыжки автоматически устраняло подвывих, и в дальнейшем не было 
надобности восстанавливать дельтовидную связку. Очень редко делтоид
оказывался на уровне сустава, хотя повреждения находили на уровне 
прикрепления медиальной лодыжки.

Более мощный связочный комплекс (talo-fibular ligament) тянул за собой 
таранную кость, и отсюда“где таран, там малоберцовая”! Медиальная
сторона закрывается, а приближенная дельтовидная связка легко рубцуется, 
и нужда в фиксации отпадает.
Были другие экспериментальные работы на кадаверах, где изолированный 
перелом лодыжки без повреждения других структур, приводил к 
нестабильности и к наружной ротации стопы на 25 градусов. Смещение 
таранной кости на 1 мм кнаружи уменьшает контакт в тибиа-таранном
сочленении на 40-50%.
Так что ясно, что точная репозиция переломов голеностопа играет важную 
роль в профилактике артроза и соотвественно надо делать ревизию! Но
без обычного стандартного обследования, где надо включить мортиз снимок, 
невозможно установить степень укорочения малоберцовой.
В данном случае малоберцовая не сидит на выемке, что означает 
недолеченный синдесмоз. Во время операции всегда надо удостовериться и, 
если имеется сомнение, тогда надо открывать! Что-то мешает и блокирует 
репозицию!

По поводу оптимального количества винтов и сколько кортикалов при 
лечении синдесмоза. В этом вопросе до сих отстутствует ясный консенсус. 
Одни препочитают один или два винта с тремя кортекс, а
другие один или два винта с 4мя кортексами.

Главное не допустить перелом винта и для этого я применяю два 3.5 мм 
кортикальные винты, выступающие за медиальный кортекс около 3мм.
Это облегчает удаление сломанного винта с медиальной стороны.
Обнаруженная во время первой госпитализации техническая ошибка не входит 
в число осложнений, а приведшее к вторичной госпитализации осложнение 
считается врачебной ошибкой!




Djoldas Kuldjanov, M.D.Professor
Department of Orthopedic SurgerySt. Louis
University