[Ortho] Разрыв межберцового синдесмоза

[Пак Леонид]

Отправлено с iPhone

> 30 июля 2016 г., в 4:09, ���� ����� <orthoforum на weborto.net> написал(а):
> 
> Так, не могу молчать. "Hot Heads"... Давайте (по памяти) освежу за что 
> бьемся.
> Синдесмоз на то и синдесмоз, а не синостоз. Эластичное соединение. 
> Подвижно при шаге. Хоть и минимально, но это важно. Это эволюционное 
> достижение двуногого примата, а не атавизм.
> На этот сустав давит 50% веса тела при стоянии, 100% и более при шаге, 
> беге, прыжке.
> Идя на  операцию, мы, коллеги, думаем о функции сегмента, а не о 
> картинке на негатоскопе и прочем.
> Так вот, если таран будет совершать не нужные, или не сможет совершать 
> нужные микро и макро движения, тело ответит на это болями при ходьбе, 
> обездвиживанием сустава разрастаниями и развитием крузартроза. Это всем 
> понятно. Просто напомнил.
> Поэтому на снимке, после остеосинтеза лодыжек, я не хочу видеть 
> подвывих. Тем более явный.
> Перелом 2 лодыжек говорит о грубом смещении тарана в момент травмы. 
> Обычно либо ломается, либо рвется. Если на снимке перелом лодыжек, то 
> коллатеральные связки и дельтовидная скорее всего целы и это они держась 
> за таран и пяточную кость тягой сломали лодыжки. Если есть высокий 
> перелом наружной лодыжки и нет перелома внутренней - я провожу ревизию 
> вн. лодыжки и шов дельтовидной связки.
> 
> NB: Чем выше произошел перелом наружной лодыжки, тем вероятнее и грубее 
> разрыв межберцового синдесмоза!!! Это потребует операции, даже при 
> идеальной репозиции отломков и красивом снимке в гипсе. Даже если нет 
> подвывиха тарана на первичном снимке.
> 
> В случае автора темы, перелом наружной лодыжки на уровне синдесмоза ( я 
> называю это "чрезсиндесмозный" перелом лодыжки), и есть разрыв передней 
> (по личному опыту) порции синдесмоза. Синдесмоз нестабилен, будет 
> подвывих тарана. Это требует фиксации синдесмоза винтом. Винт проводится 
> через малоберцовую кость в большеберцовую под углом 25-30* сзади наперед 
> в фронтальной плоскости. Винт проводится горизонтально линии 
> голеностопного сустава (я ее маркирую на коже). Обычно это делается 
> через одно из отверстий пластины (бывает, что его приходится рассверлить 
> до диаметра резьбы винта перед или в момент операции сверлом по 
> металлу). Можно поставить винт вне пластины, используя шайбу или обрезок 
> пластины с 1 отверстием (не выкидываю обрезки). Винт нужно стремиться 
> расположить как можно ниже к суставу, но не ближе 1 см. Т.е. на уровне 
> физиологичного синдесмоза.
> Винт должен быть не зафиксирован в просверленном канале в малоберцовой 
> кости, поэтому
> берется винт с длинной шейкой или (если таковые не имеются вдруг) можно 
> сделать канал в малоберцовой кости шире, чтоб резьба у головки не 
> фиксировалась в стенках канала. Это динамическая фиксация. Это важно. В 
> большеберцовой кости всегда фиксация в противоположном кортикале, иначе 
> винт мигрирует, естественно. Нужно точно подобрать длину винта.
> Не нужно затягивать винт изо всех своих мужских сил. Это ПОЗИЦИОННЫЙ 
> винт. Подвывих устранен, и хватит. Тут  легко вырабатывается мышечная 
> память у хирурга. (У меня есть удобная С-дуга, иногда пользуюсь в конце 
> операции.)
> Винт нужно обязательно удалить перед разрешением ходьбы с полной 
> нагрузкой на оперированную конечность. Я это делаю через 1,5 - 2 месяца 
> и разрешаю переход с костылей на трость. Rg контроль через 3 мес. от 
> операции. Остальные импланты снимаю через 6-12 мес. от операции.
>   Думаю, Бек не стоит обманывать себя разглядывая снимки. Нужно было 
> подготовится к второй операции и ставить позиционный винт, возможно вне 
> пластины, или сняв ее и рассверлив (приходилось рассверливать и на 
> пациенте, что плохо), но возможна деформация такой тонкой пластины на 
> этом уровне после рассверливания в силу давления винта.
> 
> Пример по теме: Сегодня оперировал женщину 50 лет, ожирение 3-4, 
> изолированный чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки в мае 2016 без 
> смещения отломков и подвывиха тарана. Наши соседи по области упорно 
> много лет лечат переломы лодыжек почему-то лишь ЗАДНИМИ гипсовыми 
> лонгетами на 2-3 мес. Мы настаиваем на U-образных. Пациентка честно 2 
> месяца носила гипс и не нагружала ногу. Перелом отлично консолидирован, 
> на контроле через 1 и 2 мес–  явный подвывих тарана.«Ничего..!», сказали 
> ей. Она поехала к нам. Как и многие граждане ее района. Учитывая 
> выраженное ожирение–  крузартроз не за горами. Гипс выкинули, 
> приготовили винты, шайбы, даже нашли винт с гайкой и шайбами. Ибо 
> возраст начальной менопаузы, ожирение и 2 мес. без нагрузки внушали 
> тревогу за плотность кости и возможность фиксации винта в кортикале. Но 
> все получилось  при помощи толстого   винта с неполной высокой резьбой и 
> шайбой. ЭОП-контроль–  фиксация хорошая, подвывиха нет. Думаю, к 
> сожалению для пациентки, придется разгрузить ногу еще на 2 мес. (и 
> никакого гипса!), потом снять винт и начальная нагрузка. Пока пусть 
> разрабатывает суставы без нагрузки.
> Простите, увлекся, нашло вдохновение. Написал пост больше, чем Джолдас 
> Кульджанов. : ) Люблю его ответы читать.
> 
> Иван Савин
> 
> 
> 
> _______________________________________________
> Ortho mailing list
> Ortho на weborto.net
> http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho