[Ortho] Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых

[Alexandder Chelnokov]

Приветствую, коллеги

Андрей Волна поделился ответами европейского коллеги Markus Gosch, 
специалиста по медицине пожилых, на вопросы по подготовке к операции 
пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедра. Могу 
подтвердить, примерно так все и обстоит.

Вновь посчастливилось на Курсах постдипломной подготовки травматологов 
читать лекции в группе классных специалистов, среди которых выделялся 
Markus Gosch. И не только потому, что он терапевт, читающий хирургам. А 
потому, что он один из основоположников современной«травматологической» 
  гериатрии. Вот только некоторые вопросы-ответы в ходе дискуссий и 
личного общения:

- при переломах проксимального бедра сколько процентов пациентов 
пожилого и старческого возраста в вашей клинике оперируют?

- всех. Ну, почти всех. Очень близко к 100%. Я помню несколько случаев, 
когда пациенты отказались. Но, только несколько. Очень мало за всю мою жизнь
- какие обследования Вы рекомендуете перед такой операцией?

- общий анализ крови, мочи, K, Na крови.

- ??????? А рентгенография грудной клетки?

- если есть признаки пневмонии

- ЭКГ?

- Дискутабельно. От клиники зависит. Но, скорее да, чем нет.

- ЭхоКГ?

- Никогда практически.

- Почему?

- Это не влияет на тактику. Всё равно нужно оперировать. Это только 
отдаляет время начала операции

- на сколько дней вы ставите мочевой катетер для контроля баланса жидкостей?

- только на время операции и самый ранний послеоперационный период. 
Несколько часов, как правило

- ???? А как же...

- Старого человека нужно быстро активизировать. Наличие катетера создаёт 
ощущение«привязанности»  к кровати и увеличивает (при наличии 
когнитивных расстройств) риск развития делирия в четыре раза.

- что делать, если делирий всё-таки развился? Фиксировать?

- ни в коем случае! (называет два-три препарата и дозировки), но, 
главное - позвать родственников на помощь. Пусть привезут с собой очки, 
слуховой аппарат (если был), разговаривают, поят, кормят.

- а если не помогает? Да и родственники не могут быть круглосуточно в 
палате. Устают.

- тогда: один больной - одна медсестра (круглосуточный пост)

- если делирий развился до операции, и больной не может дать согласие на 
ее проведение, а родственников нет.., что вы делаете?

- оперируем без оформления согласия по экстренным показаниям

- анестезия во время операции?

- чем тяжелее пациент и более старшего возраста, тем больше показаний 
для общей анестезии

- ???????

- спинальная анестезия у ослабленных больных чаще приводит к гипотензии 
и относительной гиповолемии, что может привести к развитию инфаркта 
миокарда или инсульта. Делирий после спинальной анестезии развивается 
намного чаще.

- как часто вы используете пролонгированную эпидуральную анестезию после 
операции у пожилых?

- никогда. Это вызывает ощущение«привязанности»  к кровати и увеличивает 
риск развития делирия

- сколько пациент после операции проводит в отделении реанимации и 
интенсивной терапии?

- стараемся не переводить туда. Реанимация - это всегда свет, шум, 
отсутствие комфорта. Если по медицинским показаниям можно - то лучше 
сразу в ортопедию (травматологию)

- что вы делаете, если у старого человека с переломом бедра перед 
операцией на УЗИ вен нижних конечностей выявлен тромбоз? Особенно, если 
тромб флотирует?

- мы не делаем УЗИ вен перед операцией

- ??????????????!!!!!

- это никак не влияет на принятие решения, оперировать всё равно надо. А 
в литературе нет достоверных сведений о том, что отсрочка операций в 
этом случае снижает риск тромбоэмболии. Главное - её профилактика. И 
медикаментозная. И фиксация перелома (или протезирование). Вообще, чем 
меньше вы проведёте необоснованных предоперационных обследований, тем 
лучше для пациента и вы его быстрее прооперируете.

- а если больной умрет после операции?

- да, такое иногда бывает. Не понял вопроса, простите.

- клинику не обвинят в отсутствии глубокого предоперационного обследования?

- есть многочисленные рекомендации, в том числе и американской 
ассоциации гериатров, и ААOS, и наши, что избыточное обследование только 
вредит в этих случаях

- а если прокуратура, следственный комитет обвинит?

- ????????? Как так? Есть ведь доказанные факты и литература 
(доказательная медицина)

- так у них там свои эксперты...

- это не медицинский вопрос. Это вопрос доверия общества к 
здравоохранению. Если такого доверия изначально нет, врачом работать 
нельзя. Или очень трудно. Я бы не хотел...

Alexandder Chelnokov