<html><head></head><body style="word-wrap: break-word; -webkit-nbsp-mode: space; -webkit-line-break: after-white-space; "><div><blockquote type="cite">Считаю, что задачей форума и является дискуссия, обмен опытом и материалами, чего как я вижу немного достиг. Спасибо огромное за статью!!!<br></blockquote><br>Подробный анализ ошибок проводим на ежемесячной конференции M&M (Morbidity and Mortality), где разбираются причины с выводом мероприятии по уменьшению подобных ошибок. Из хронологии сообщении кажется, что такой разбор состоялся и благодарим за описанный прогресс "как не надо лечить"!<br>По поводу осторожности коллег, из предыдущих разборов некоторые коллеги без ведома хирурга дискутировали случай и как выяснилось, что мнение форума было необходимо для дискредитации коллеги. Поэтому выставляя случай, желательно конкретизировать, о чем идет речь, и дополнить выступление полной клинической информацией.<br>Для принятия правильной тактики каждый элемент имеет ценность, возраст, активность и сопутствующие заболевания. Описание преморбидного состояния, на что надо ориентироваться в тактике лечения, т.к. невозможно сделать ходячим household ambulatory или прикованных к коляске больных. Более агрессивная тактика - активным больным.<br>Послеоперацонные осложнения после стабилизации чрезвертельных переломов встречается от 4 до 12% и зависит от контролируемых и неконтролириуемых врачами факторов. Выбор фиксатора и качество репозиции контролируется врачом, а качество кости и геометрию перелома трудно контролировать. Kaufer, CORR 1980.<br>Технические погрешности во время операции являются одним из факторов осложнении, и в статье Michael Baumgaertner, The Value of the Tip-Apex Distance (TАD) in Predicting Failure of Fixation of Peritrochanteric Fracture of the Hip подробно описано о возможностях обойти осложнения. Но из практики TAD не всегда является предиктором осложнении, и случаи Cut Out с идеальным шеечным винтом доказывает, что качество кости и геометрия фрагментов имеют значение!<br>Первые снимки показывают технические погрешности установки DHS. Не была достигнута репозиция, конечность в флексии и шейка в ротации. Сегодня все меньше обращают внимание на параметры для оценки репозиции (S контуры Lowell в обеих проекциях и Garden Alignment Index, в норме 155 и 180 градусов), хотя такие простые тесты помогли бы дорепонировать смещение. Винт находится сзади в головке, что при нагрузке поменяет вектор и вместо компрессии в линии перелома срежет головку-Cut Out!<br>В зависимости от дистанции линии перелома и латерального кортекса надо использовать разной длины barrel, т.е. конец баррели не должен доходить до пределов перелома. Здесь конец длинного ствола упирается в медиальный фрагмент, что мешает созданию компрессии, а более короткий barrel создал бы запас для компрессии. В боковой пластине вместо 4х можно было ограничится двумя шурупами, потому что головка шурупа в 4.5 мм выдерживает давление до 350 кг.<br>Вторая операция- это фаза сохранения головки бедра. Желательно приложить все усилия и сохранить головку, но, как видно, &#8220;фиаско&#8221; продолжается. Здесь вместо нейтрализации сил между медиальной и латеральными сторонами была попытка удержать варус. Варус не удержать ни деротационными шурупами о котором говорили и не костными стружками вбитые в шейку, потому что вся нагрузка упирается в головку.<br>Как отметил Евгений, 95 degree Blade Plate Fixed Angle device расчитана на восстановление взаимоотношении между головкой и диафизом, а все остальные фиксаторы (Gamma, Afifuxus и др.) работают за счет нагрузки в верхнем полюсе головки. Верхний полюс успели разрушить, и в головке единственное место, который смог бы удержать широкий клинок конструкции, это медиально-низкий сегмент. После установки клинка засчет дистракции можно удлинить конечность на 15мм, а добавленный в дефект ауто-графт закончил бы дело.<br>Третья операция-продолжения усилии "синьорами пэрами" по разрушению нормальной анатомии. Крест на головку! По видимому возраст позволяет биполярную конструкции, и при дефекте calcar пошли на обычный цементный. Ягодичные мышцы потеряли связь с вертелом, т.е. отсутствует верхний удержатель, и результат &#8220;a Big Screw Up!&#8221; Снимки вызывают головокружение!<br>В заключение: чрезвертельные переломы можно лечить разными методами, включая наружные фиксаторы, но для начала надо определиться, какой это перелом? Стабильные переломы А1 (1-3), А2 (1) можно фиксировать DHS или гвоздем, а нестабильные переломы - гвоздями или современными пластинами для проксимального бедра. Трудным считается Reverse obliquity A3 (1) который из-за скоса перелома лучше удерживает Blade Plate, но современные гвозди неплохо зарекомендовали в лечении таких переломов.<br>Если хирурги не устали от своих &#8220;творчеств&#8221;, тогда можно ре-оперировать с calcar replacement stem, и собрать остаток ягодичных мышц. Глубина и отстутствие артроза позволяет применить любой, биполярный или тотальный, хотя принять решение можно после ревизии ацетабулума.<br>Малознакомый для российских коллег &#8220;старый DHS&#8221; до сих пор является одним из бестселлеров не только в Англии, а также у большинства хирургов остального мира. Рандомизированные исследования DHS против nail показали, что для стабильных переломах нет разницы. Отрицательная сторона доступ и кровопотеря, а положительная сторона гвоздей - механические. Современные гвозди трудно установить без ЭОП, а при знании специальных расчетов DHS можно обойтись без рентгена.<br>Всеобщая любовь к цефаломедуллярным конструкциям в СНГ, это из-за того, что многие коллеги в эволюции развития в лечении чрезвертельных переломов без промежуточного применения (DHS) (как в х-СССР из феодального в социализм) перешли на более современные. Кроме этого, обученные только на публикациях (Челнокова и др.) многие коллеги принимают гвозди как единственные для фиксации чрезвертельных переломов.<br>Хотя глубоко убежден, что современный ортопед не должен ограничиться (Bloodless) техникой, а должен владеть всеми видами (пластинами тоже) фиксации переломов, включая открытые.<br>Такие &#8220;чужие осложнения&#8221; встречаются у всех и представляю банальный случай, который шаг за шагом показано как перерос в более сложный процесс... Больная 70 лет, множественные ко-морбидности, чрезвертельный перелом первоначально фиксирован Гамма 3. Осложнение в течение 6 недель, ревизия тотальной артропластикой и во время установки ножки обнаружена трещина диафиза (17), из малого доступа фиксация алло-графтом.<br>Обычно после чрезвертельных переломов, за исключением молодых, у пожилых остается нестабильность при движении. Часто падают и после 3х мес. в результате падения обнаружен перипротезный перелом (22-23), который зафиксирован Синтез пластиной.<br>Повторно поступает после двух с половиной лет, где обнаруживается перелом на второй стороне. Немного сложно, но для фиксации выбрали Antegrade InterTan Smith Nephew Nail и с момента фиксации более 3х мес.<br><br><br>Djoldas Kuldjanov<br><img name="2 injury.jpg" id="d6e59dfc-8de3-486f-995c-f69885912879" height="968" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:522445D3-D9C0-40A1-84F5-B806FB107082"><img name="3 injury lat.jpg" id="14b1a331-974c-4b33-b26e-05ab864b62de" height="331" width="720" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:5408B586-9A9C-427F-93F7-EED892D4A890"><img name="4 crm 1.jpg" id="7572edbf-d4f9-4b29-84f5-d3aecbec7fec" height="827" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:498BB63F-8104-4478-BB3A-0BE27B8127B3"><img name="5 CRM reduction lat.jpg" id="00e05b6a-fd6c-4783-a4e4-d799df32ae13" height="933" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:58AC569B-7064-488F-B2EF-215A20B483F2"><img name="6 CRM.2 lag screw.jpg" id="66d64bf2-f71e-4cf0-bfb1-32c47e601885" height="832" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:F85A7F11-CF25-4C8C-A607-6A0FC02F63F2"><img name="7 CRM lat.jpg" id="5c863909-d0b4-40b9-ac03-d0db5cb4cff1" height="1080" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:DFB6394A-E82F-4EFD-9D62-4D7E54D8DC93"><img name="8 Post Op AP.jpg" id="f0083d5e-29be-4862-8e86-581ae9d7583f" height="1119" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:0F7753C8-32CC-4827-B078-1C00B9428506"><img name="10 2 week Follow Up AP.jpg" id="ec5e91d7-e9c2-4faf-b2a3-7f9389d43593" height="909" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:953FD318-5968-4BB9-8E04-762EE67FF9F0"><img name="11 2 week follow up.jpg" id="0ea5bc5c-7d23-43b6-8b43-060e32fb1ead" height="1056" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:0DCCE2F6-C081-4816-90DC-CC9D7C2441BE"><img name="12 hardware failure pelvis.jpg" id="94800cce-d38e-4186-b659-e9f04ba85342" height="388" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:5BA746F3-32A1-4E88-8009-E3AC10FC8FE6"><img name="13 hardware failure 1.jpg" id="e743c7a8-0a10-468d-bc63-2b687d3320c5" height="736" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:BC55678C-D8A9-43D3-A980-A5AED3038EA6"><img name="14 hard ware failure.jpg" id="0901d9bb-7c57-4ca4-bc26-2a39c2d934b1" height="891" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:0ECAC3CE-D06B-415B-B0FB-D2123397C83E"><img name="15 diaphysis.jpg" id="1c2cefc5-264b-42e6-97eb-275a556dcc38" height="832" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:71E85920-5863-49C0-BDDE-283C7DA02648"><img name="17 thin diaphysis.jpg" id="e15b3d12-b27c-443b-a7ae-1a94497c8fd2" height="1076" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:6FA93387-CA5E-46BB-AD4A-98358720C7D3"><img name="19 hip PO final.jpg" id="104b186f-3f6f-48bd-80bb-5aba083ecd76" height="1179" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:1B2BE80F-4CB2-492E-9B40-9F3A7727E178"><img name="21 IT fx Rt replacement allo postop 3mnts.JPG" id="35a69251-11d6-4c36-b03a-d2c4cde7916b" height="1004" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:1F598921-6FB0-4D1B-BB68-A27BB6F2AC6B"><img name="22 distal fem fx.jpg" id="b31c9450-ad1f-4c72-a222-8cb7b3ef9206" height="1003" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:0B627DCE-1195-4276-AE83-C55F78B5CC44"><img name="23 distal fem fx.lat.jpg" id="e23b0c1d-2ec4-4cd5-97d0-707cc58c7b0c" height="336" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:14B3B154-8126-4B10-8C77-0F9100FE2E39"><img name="24 distal fem fx fix.jpg" id="2ec2c5fd-4602-4d13-8ef6-a3c022dce2c9" height="807" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:1F3C948F-4F89-4B41-A397-ADD73FB9B7F9"><img name="25 IT fx Rt periprosthetic fixation CRM 3.JPG" id="617bc382-5e97-4d33-812a-3e1d6afaf13f" height="888" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:2567EEF6-4289-4BBE-BC26-61F152340F84"><img name="26 periprosthetic fx 2.jpg" id="9a6d7f92-5c96-46c1-ab33-c10f14890f2e" height="1084" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:7DC470FF-03DB-4B77-BB4B-872221F54800"><img name="27 IT fx Rt periprosthetic fixation final knee 3.jpg" id="68a81911-2387-4651-95be-62b4495019d0" height="1189" width="592" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:382022E8-227C-4A26-B2A6-93CF8EBD3A87"><img name="29 IT fx LT injury 0.jpg" id="e7d62902-838f-4bc7-a0f4-f756fd65778a" height="475" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:F1F48525-4311-4E78-B10B-8B56CEAB6AFB"><img name="31 IT fx LT injury CRM reduction.jpg" id="4bf2d10f-6416-4c61-b9f9-639b7dc6e566" height="739" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:18BB6D34-666D-4EDE-BD6A-4FB5785B8E5D"><img name="32 IT fx LT injury CRM1.JPG" id="216ae256-df28-4a0b-b971-8bff90d75186" height="837" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:0304E905-4188-49C1-8B17-B9BF02506011"><img name="33 IT fx LT injury CRM2.JPG" id="e4eb8d78-2da9-47f5-ab92-8afd050ad985" height="876" width="627" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:1C0C388A-33ED-41C3-8355-C710963196DD"><img name="34 IT fx LT injury CRM3.JPG" id="2cfb370c-8626-41dd-9aff-639f864d9cf1" height="349" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:845BF153-E7D0-433F-9178-99060A314D79"><img name="35 IT fx LT injury CRM3 final.JPG" id="a87538a2-4c9b-423a-9c08-38d28a4fbdb0" height="413" width="600" apple-width="yes" apple-height="yes" src="cid:FF82735F-7DAA-4C0C-B384-B19F0BA3164D"></div></body></html>