<div dir="ltr">Спасибо, Тот самый профессор, за такой развернутый, детальный, и достаточно деонтологически выдержанный ответ по сравнению с топикстартером. Сразу захотелось высказаться по существу:<div><br><div>1. Что делать сейчас, нужно ли переделывать? - Нив коем случае! Боже упаси браться за нож! "Лучшее - враг хорошего".</div>
<div>2. Если уж все таки разрезали (первый раз), можно ли было сделать лучше?* - Очень сильно сомневаюсь! И параллельно введенные спицы ситуацию бы наверно действительно ухудшили бы. Здесь классический принцип динамической компрессии Tension Band не применим, и то, что мы видим на рентгенграммах, это не Tension Band, это фиксация спицами и проволокой, не более. Я немного знаком с классификацией АО и никак не могу согласиться с тем, что это перелом тип С. Это конечно же перелом АО 2.1-В.1.3. И если честно, никогда не слышал о <i>"</i><span style="font-family:arial,sans-serif;font-size:13px"><i>предложении ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 </i>(или же В1.3)<i> повреждений– остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной".</i> Можете дать ссылку на рекомендацию?</span></div>
<div>3. Если бы эта пациентка попала к нам, что мы сделали бы по-другому? - Мы ее конечно бы не оперировали с таким букетом и фоном, тем более, через з недели после травмы. Личный опыт убеждает, что функциональный результат консервативного лечения для 85-летней больной был бы не хуже, быстрее, и что самое главное - безопаснее. "Безопасное лечение - приоритет нашей клиники":))</div>
</div><div>"Тому самому профессору" желаю быть таким же удачливым хирургом в дальнейшем, как и с этой пациенткой. "Одному доктору"- учиться, учиться и учиться (с).</div><div>С уважением ко всем.</div>
<div><br></div><div>Алексей Семенистый.</div><div><br></div></div><div class="gmail_extra"><br><br><div class="gmail_quote">29 января 2014 г., 13:32 пользователь Тот самый профессор <span dir="ltr"><<a href="mailto:orthoforum@weborto.net" target="_blank">orthoforum@weborto.net</a>></span> написал:<br>
<blockquote class="gmail_quote" style="margin:0 0 0 .8ex;border-left:1px #ccc solid;padding-left:1ex">Уважаемые коллеги!<br>
<br>
События заставили меня обратиться в интернет-сообщество травматологов-ортопедов с разъяснением ситуации, сложившейся в связи с публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого отростка («один доктор» 09.01.14). В данной публикации почему-то очень много неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно, смутило некоторых пользователей форума.<br>
Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б, АГ III ст, сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный анкилоз левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы более 30 лет назад). При более детальном осмотре рентгенограмм выявлен многооскольчатый перелом локтевого отростка с диастазом отломков, остеопороз (см. фото 1,2).<br>
Первоначально на клиническом разборе планировалась костная аутопластика с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации. Однако в течение нескольких дней у больной систематически отмечался подъем АД до 200-220 мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией, назначенной по рекомендации терапевта. Через 1 неделю п/травмы больная взята в операционную и… снята со стола с очередным гипертоническим кризом (АД 230/100 мм.рт.ст.). Подключена терапия, на этот раз назначенная кардиологом. Повторное обсуждение случая с врачами отделения. Предложения: или от операции отказаться, или выполнить остеосинтез локтевого отростка, в любом случае - без наркоза. Учитывая«злокачественное» течение гипертонической болезни с исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на малейшее эмоциональное волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез спицами с проволочной петлей и костной аутотрансплантацией из дистального отломка локтевой кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой анестезией. АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели после травмы больная вновь взята в операционную. Выполнена верхняя проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом операции на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190 мм.рт. ст. . В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД и с давлением 150 мм.рт.ст. операция начата. После выполнения заднего доступа по Фарабефу обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный перелом локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных фрагментов и отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный отломок представлен 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами связанных между собой надкостницей. В момент ревизии костных отломков АД упало до 100/60 мм.рт. ст. Решено отказаться от выполнения костной аутопластики, и как можно быстрее заканчивать операцию. Произведен остеосинтез локтевого отростка двумя спицами и проволочной петлей, при этом обнаружено, что малейшее стягивание петли, проведенной в виде«обычной восьмерки» ведет к деформации локтевого отростка за счет компрессии (сминания) промежуточных фрагментов. В связи с этим спицы проведены перекрестно друг к другу, а проволока закручена вокруг выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности проксимальных отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а уложены вдоль локтевого отростка для предупреждения вторичного смещения промежуточных фрагментов. Продолжительность операции– 35 минут. На контрольных рентгенограммах (доставленных в операционную уже после ушивания раны)– отломки в положении контакта, положение костных отломков локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая иммобилизация не проводилась. Правая верхняя конечность подвешена в косыночной повязке.<br>
В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции. Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора» выполнена рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная внутрибольничная конференции по данному случаю, которая и проведена в ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух известных на всю Россию профессоров-травматологов, которые подтвердили, что на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая преклонный возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым выполненный вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и двумя спицами». Мнение«одного доктора» о необходимости повторной операции на конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении конференции указано, что следует продолжить консервативное лечение пациентки под контролем врачей.<br>
В последующие недели под личным контролем проводилась разработка движений в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в присутствии еще одного профессора и самого«одного доктора» выявлено: движения в локтевом суставе– 80/150°, пациентка довольна проводимым лечением, выполняет этой рукой все основные действия (умывание, причесывание, прием пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На рентгенограммах– смещение костных отломков не увеличилось, положение металлофиксаторов– стабильное (см. фото 6). Промежуточный функциональный результат вполне удовлетворительный (фото 7,8). В настоящее время разработка движений в локтевом суставе продолжается.<br>
Комментарии к случаю:<br>
1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с повреждением большей части локтевого отростка (С2 по А0, Тип IIIB по Mayo) с явлениями остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов. Подтверждением этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также хорошо видимый передний подвывих костей предплечья (см. фото 2).<br>
2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой кости и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости (см. Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем, еще Каплан А.В. (1979) предупреждал, что«резекции локтевого отростка следует избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние вывихи предплечья». Удаление локтевого отростка у данной пациентки добавило бы смещение предплечья кпереди к имеющемуся переднему подвывиху и привело бы к вывиху костей предплечья, и неблагоприятному функциональному результату. В связи с этим данный метод лечения было решено не применять. Напомню, что левая рука пациентки находится в положении костного анкилоза в локтевом суставе под углом 100°, и восстановление функции правой верхней конечности имело для пациентки принципиальное значение (качество жизни).<br>
3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с использованием костной аутопластики, для замещения полости, образовавшейся вследствие остеопороза проксимального конца локтевого отростка (похожей на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких осколков). Как уже было сказано выше, из-за тяжести соматического состояния пациентки выполнить костную аутопластику не представлялось возможным. Ни один из перечисленных методов«в одиночку» не обеспечил бы стабильности отломков. Особенно это касается применения пластины. Как известно, использование пластины в условиях раздробленных переломов при наличии остеопороза, в принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному является предложение ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 повреждений– остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной.<br>
4) Вероятно, следует напомнить, что продольная (по оси локтевой кости) компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в связи с этим проведение двух спиц параллельно друг другу со стягивающей петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и тем более раздробленных переломах). Проведение двух спиц не параллельно, а перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в момент натяжения петли. В свою очередь, проволока в этом случае выполняет роль стабилизатора положения одновременно и спиц, и промежуточных костных отломков, предотвращая смещение их в стороны. Подтверждением этому являются этапные рентгенограммы (выполненные в конце декабря), на которых отмечено стабильное положение костных отломков и металлофиксаторов, несмотря на разработку движений в суставе.<br>
Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в конце октября 2013 г.<br>
В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:<br>
1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась пациентка.«Один доктор» имел все условия, чтобы выполнить операцию этой необычной пациентке самому.<br>
2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному доктору». Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и рентгенограммы больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного профессора, присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре, функциональный результат вполне удовлетворительный, и естественно, не требует каких-либо повторных оперативных вмешательств (см. фото 7,8). Больная очень довольна результатом лечения, рукой достает до лица, обслуживает себя, может умываться, причесаться, одеваться и пр.<br>
Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной ситуации. СПАСИБО!<span class="HOEnZb"><font color="#888888"><br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Тот самый профессор<br>
.<br>
<br>
</font></span><br>_______________________________________________<br>
Ortho mailing list<br>
<a href="mailto:Ortho@weborto.net">Ortho@weborto.net</a><br>
<a href="http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho" target="_blank">http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho</a><br>
<br></blockquote></div><br><br clear="all"><div><br></div>-- <br>С уважением, А.Семенистый.<br>ГКБ № 13, Москва.
</div>