<p>Теперь хорошо бы дополнить и, соответственно, полностью раскрыть тему покаянным письмом «одного доктора». Ждем)))</p>
<div class="gmail_quote">30.01.2014 14:30 пользователь "Исмаил Дибиров" <<a href="mailto:ismail-dibirov@mail.ru">ismail-dibirov@mail.ru</a>> написал:<br type="attribution"><blockquote class="gmail_quote" style="margin:0 0 0 .8ex;border-left:1px #ccc solid;padding-left:1ex">
<div>Вот Вашему такту "Одному травматологу" или "одинокому травматологу" следовало бы поучиться! Как в одной молодежной передаче :" Вот, оно как Михалыч!" И действительно, некрасиво.. Лучшим уроком в жизни мог бы стать этот случай, было бы желание и хватило бы ума. Выставляя не свои "огрехи" хотя бы надо оставаться принципиально честными в изложении фактов. Не искажать, не передергивать, чего то не знаешь-уточни!<br>
<br><br>Среда, 29 января 2014, 15:32 +06:00 от "��� ����� ���������" <<a href="mailto:orthoforum@weborto.net" target="_blank">orthoforum@weborto.net</a>>:<br>
<blockquote style="border-left:1px solid #0857a6;margin:10px;padding:0 0 0 10px">
<div>Уважаемые коллеги!<br>
<br>
События заставили меня обратиться в интернет-сообщество <br>
травматологов-ортопедов с разъяснением ситуации, сложившейся в связи с <br>
публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого <br>
отростка («один доктор» 09.01.14). В данной публикации почему-то очень <br>
много неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно, <br>
смутило некоторых пользователей форума.<br>
Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с <br>
оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из <br>
сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б, АГ III ст, <br>
сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный <br>
анкилоз левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы <br>
более 30 лет назад). При более детальном осмотре рентгенограмм выявлен <br>
многооскольчатый перелом локтевого отростка с диастазом отломков, <br>
остеопороз (см. фото 1,2).<br>
Первоначально на клиническом разборе планировалась костная <br>
аутопластика с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации. <br>
Однако в течение нескольких дней у больной систематически отмечался <br>
подъем АД до 200-220 мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией, <br>
назначенной по рекомендации терапевта. Через 1 неделю п/травмы больная <br>
взята в операционную и… снята со стола с очередным гипертоническим <br>
кризом (АД 230/100 мм.рт.ст.). Подключена терапия, на этот раз <br>
назначенная кардиологом. Повторное обсуждение случая с врачами <br>
отделения. Предложения: или от операции отказаться, или выполнить <br>
остеосинтез локтевого отростка, в любом случае - без наркоза. <br>
Учитывая«злокачественное» течение гипертонической болезни с <br>
исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на малейшее эмоциональное <br>
волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез спицами с проволочной <br>
петлей и костной аутотрансплантацией из дистального отломка локтевой <br>
кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой анестезией. <br>
АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели после <br>
травмы больная вновь взята в операционную. Выполнена верхняя <br>
проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом <br>
операции на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190 <br>
мм.рт. ст. . В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД <br>
и с давлением 150 мм.рт.ст. операция начата. После выполнения заднего <br>
доступа по Фарабефу обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный <br>
перелом локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных <br>
фрагментов и отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный <br>
отломок представлен 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами <br>
связанных между собой надкостницей. В момент ревизии костных отломков <br>
АД упало до 100/60 мм.рт. ст. Решено отказаться от выполнения костной <br>
аутопластики, и как можно быстрее заканчивать операцию. Произведен <br>
остеосинтез локтевого отростка двумя спицами и проволочной петлей, при <br>
этом обнаружено, что малейшее стягивание петли, проведенной в <br>
виде«обычной восьмерки» ведет к деформации локтевого отростка за счет <br>
компрессии (сминания) промежуточных фрагментов. В связи с этим спицы <br>
проведены перекрестно друг к другу, а проволока закручена вокруг <br>
выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности проксимальных <br>
отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а уложены вдоль <br>
локтевого отростка для предупреждения вторичного смещения <br>
промежуточных фрагментов. Продолжительность операции– 35 минут. На <br>
контрольных рентгенограммах (доставленных в операционную уже после <br>
ушивания раны)– отломки в положении контакта, положение костных <br>
отломков локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая <br>
иммобилизация не проводилась. Правая верхняя конечность подвешена в <br>
косыночной повязке.<br>
В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка <br>
движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным <br>
натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции. <br>
Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора» выполнена <br>
рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение <br>
костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная <br>
внутрибольничная конференции по данному случаю, которая и проведена в <br>
ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об <br>
особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза <br>
перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух <br>
известных на всю Россию профессоров-травматологов, которые подтвердили, <br>
что на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных <br>
отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии <br>
контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая <br>
преклонный возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым <br>
выполненный вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и <br>
двумя спицами». Мнение«одного доктора» о необходимости повторной <br>
операции на конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении <br>
конференции указано, что следует продолжить консервативное лечение <br>
пациентки под контролем врачей.<br>
В последующие недели под личным контролем проводилась разработка <br>
движений в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в <br>
присутствии еще одного профессора и самого«одного доктора» выявлено: <br>
движения в локтевом суставе– 80/150°, пациентка довольна проводимым <br>
лечением, выполняет этой рукой все основные действия (умывание, <br>
причесывание, прием пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На <br>
рентгенограммах– смещение костных отломков не увеличилось, положение <br>
металлофиксаторов– стабильное (см. фото 6). Промежуточный <br>
функциональный результат вполне удовлетворительный (фото 7,8). В <br>
настоящее время разработка движений в локтевом суставе продолжается.<br>
Комментарии к случаю:<br>
1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с повреждением большей <br>
части локтевого отростка (С2 по А0, Тип IIIB по Mayo) с явлениями <br>
остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов. Подтверждением <br>
этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной <br>
формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также <br>
хорошо видимый передний подвывих костей предплечья (см. фото 2).<br>
2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих <br>
пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой <br>
кости и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости <br>
(см. Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем, еще Каплан <br>
А.В. (1979) предупреждал, что«резекции локтевого отростка следует <br>
избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, <br>
так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние <br>
вывихи предплечья». Удаление локтевого отростка у данной пациентки <br>
добавило бы смещение предплечья кпереди к имеющемуся переднему <br>
подвывиху и привело бы к вывиху костей предплечья, и неблагоприятному <br>
функциональному результату. В связи с этим данный метод лечения было <br>
решено не применять. Напомню, что левая рука пациентки находится в <br>
положении костного анкилоза в локтевом суставе под углом 100°, и <br>
восстановление функции правой верхней конечности имело для пациентки <br>
принципиальное значение (качество жизни).<br>
3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и <br>
петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с <br>
использованием костной аутопластики, для замещения полости, <br>
образовавшейся вследствие остеопороза проксимального конца локтевого <br>
отростка (похожей на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких <br>
осколков). Как уже было сказано выше, из-за тяжести соматического <br>
состояния пациентки выполнить костную аутопластику не представлялось <br>
возможным. Ни один из перечисленных методов«в одиночку» не обеспечил <br>
бы стабильности отломков. Особенно это касается применения пластины. Как <br>
известно, использование пластины в условиях раздробленных переломов при <br>
наличии остеопороза, в принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному <br>
является предложение ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 <br>
повреждений– остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной.<br>
4) Вероятно, следует напомнить, что продольная (по оси локтевой кости) <br>
компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в <br>
связи с этим проведение двух спиц параллельно друг другу со <br>
стягивающей петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и <br>
тем более раздробленных переломах). Проведение двух спиц не <br>
параллельно, а перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в <br>
момент натяжения петли. В свою очередь, проволока в этом случае <br>
выполняет роль стабилизатора положения одновременно и спиц, и <br>
промежуточных костных отломков, предотвращая смещение их в стороны. <br>
Подтверждением этому являются этапные рентгенограммы (выполненные в <br>
конце декабря), на которых отмечено стабильное положение костных <br>
отломков и металлофиксаторов, несмотря на разработку движений в суставе.<br>
Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на <br>
внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в <br>
конце октября 2013 г.<br>
В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:<br>
1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась <br>
пациентка.«Один доктор» имел все условия, чтобы выполнить операцию этой <br>
необычной пациентке самому.<br>
2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному <br>
доктору». Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и <br>
рентгенограммы больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного <br>
профессора, присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре, <br>
функциональный результат вполне удовлетворительный, и естественно, не <br>
требует каких-либо повторных оперативных вмешательств (см. фото 7,8). <br>
Больная очень довольна результатом лечения, рукой достает до лица, <br>
обслуживает себя, может умываться, причесаться, одеваться и пр.<br>
Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и <br>
высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной <br>
ситуации. СПАСИБО!<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Тот самый профессор<br>
.<br>
<br>
<br>
_______________________________________________<br>
Ortho mailing list<br>
<a href="http://sentmsg?compose&To=Ortho@weborto.net" target="_blank">Ortho@weborto.net</a><br>
<a href="http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho" target="_blank">http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho</a><br>
</div>
</blockquote>
<br>
<br>С уважением,<br> <br><a href="mailto:ismail-dibirov@mail.ru" target="_blank">ismail-dibirov@mail.ru</a><br></div>
<br>_______________________________________________<br>
Ortho mailing list<br>
<a href="mailto:Ortho@weborto.net">Ortho@weborto.net</a><br>
<a href="http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho" target="_blank">http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho</a><br>
<br></blockquote></div>