<HTML><BODY>Иногда, очень эффективно методика ЧКДО по Илизарову под местной анестезией для пожилого возраста<BR><BR><BR>Среда, 29 января 2014, 22:58 +04:00 от Alexey Semenistyy <salut.13@gmail.com>:<BR>
<BLOCKQUOTE style="BORDER-LEFT: #0857a6 1px solid; PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">
<DIV>
<DIV dir=ltr>Спасибо, Тот самый профессор, за такой развернутый, детальный, и достаточно деонтологически выдержанный ответ по сравнению с топикстартером. Сразу захотелось высказаться по существу:
<DIV><BR>
<DIV>1. Что делать сейчас, нужно ли переделывать? - Нив коем случае! Боже упаси браться за нож! "Лучшее - враг хорошего".</DIV>
<DIV>2. Если уж все таки разрезали (первый раз), можно ли было сделать лучше?* - Очень сильно сомневаюсь! И параллельно введенные спицы ситуацию бы наверно действительно ухудшили бы. Здесь классический принцип динамической компрессии Tension Band не применим, и то, что мы видим на рентгенграммах, это не Tension Band, это фиксация спицами и проволокой, не более. Я немного знаком с классификацией АО и никак не могу согласиться с тем, что это перелом тип С. Это конечно же перелом АО 2.1-В.1.3. И если честно, никогда не слышал о <I>"</I><SPAN style="FONT-FAMILY: arial, sans-serif; FONT-SIZE: 13px"><I>предложении ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 </I>(или же В1.3)<I> повреждений– остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной".</I> Можете дать ссылку на рекомендацию?</SPAN></DIV>
<DIV>3. Если бы эта пациентка попала к нам, что мы сделали бы по-другому? - Мы ее конечно бы не оперировали с таким букетом и фоном, тем более, через з недели после травмы. Личный опыт убеждает, что функциональный результат консервативного лечения для 85-летней больной был бы не хуже, быстрее, и что самое главное - безопаснее. "Безопасное лечение - приоритет нашей клиники":))</DIV></DIV>
<DIV>"Тому самому профессору" желаю быть таким же удачливым хирургом в дальнейшем, как и с этой пациенткой. "Одному доктору"- учиться, учиться и учиться (с).</DIV>
<DIV>С уважением ко всем.</DIV>
<DIV><BR></DIV>
<DIV>Алексей Семенистый.</DIV>
<DIV><BR></DIV></DIV>
<DIV class=gmail_extra><BR><BR>
<DIV class=gmail_quote>29 января 2014 г., 13:32 пользователь Тот самый профессор <SPAN dir=ltr><<A href="https://e.mail.ru/compose/?mailto=mailto%3aorthoforum@weborto.net" target=_blank>orthoforum@weborto.net</A>></SPAN> написал:<BR>
<BLOCKQUOTE style="BORDER-LEFT: #ccc 1px solid; MARGIN: 0px 0px 0px 0.8ex; PADDING-LEFT: 1ex" class=gmail_quote>Уважаемые коллеги!<BR><BR>События заставили меня обратиться в интернет-сообщество травматологов-ортопедов с разъяснением ситуации, сложившейся в связи с публикацией информации по лечению пациентки с переломом локтевого отростка («один доктор» 09.01.14). В данной публикации почему-то очень много неточностей, и откровенных искажений фактов, что, естественно, смутило некоторых пользователей форума.<BR> Обстоятельства дела. Пациентка Ш., 85 лет, поступила в отделение с оскольчатым переломом локтевого отростка с диастазом отломков. Из сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь III ст.Б, АГ III ст, сахарный диабет, варикозное расширение вен н/конечностей, костный анкилоз левого локтевого сустава в порочном положении (после травмы более 30 лет назад). При более детальном осмотре рентгенограмм выявлен многооскольчатый перелом локтевого отростка с диастазом отломков, остеопороз (см. фото 1,2).<BR>Первоначально на клиническом разборе планировалась костная аутопластика с фиксацией пластинкой или аппаратом внешней фиксации. Однако в течение нескольких дней у больной систематически отмечался подъем АД до 200-220 мм.рт.ст., трудно снимаемый гипотензивной терапией, назначенной по рекомендации терапевта. Через 1 неделю п/травмы больная взята в операционную и… снята со стола с очередным гипертоническим кризом (АД 230/100 мм.рт.ст.). Подключена терапия, на этот раз назначенная кардиологом. Повторное обсуждение случая с врачами отделения. Предложения: или от операции отказаться, или выполнить остеосинтез локтевого отростка, в любом случае - без наркоза. Учитывая«злокачественное» течение гипертонической болезни с исключительно лабильной гемодинамикой в ответ на малейшее эмоциональное волнение пациентки, решено выполнить остеосинтез спицами с проволочной петлей и костной аутотрансплантацией из дистального отломка локтевой кости (из этого же оперативного доступа) под проводниковой анестезией. АД удалось стабилизировать за 2 дня до операции. Через 2 недели после травмы больная вновь взята в операционную. Выполнена верхняя проводниковая анестезия по Соколовскому. Непосредственно перед началом операции на операционном столе у больной опять отмечен подъем АД до 190 мм.рт. ст. . В течение 30 минут анестезиологом проводилась коррекция АД и с давлением 150 мм.рт.ст. операция начата. После выполнения заднего доступа по Фарабефу обнажена зона перелома. Выявлен раздробленный перелом локтевого отростка с множеством промежуточных мелких костных фрагментов и отсутствием губчатой кости (остеопороз), проксимальный отломок представлен 3–мя отломками размером 1-1,5см каждый, местами связанных между собой надкостницей. В момент ревизии костных отломков АД упало до 100/60 мм.рт. ст. Решено отказаться от выполнения костной аутопластики, и как можно быстрее заканчивать операцию. Произведен остеосинтез локтевого отростка двумя спицами и проволочной петлей, при этом обнаружено, что малейшее стягивание петли, проведенной в виде«обычной восьмерки» ведет к деформации локтевого отростка за счет компрессии (сминания) промежуточных фрагментов. В связи с этим спицы проведены перекрестно друг к другу, а проволока закручена вокруг выстоящих концов спиц (для увеличения стабильности проксимальных отломков), при этом закрученные концы ее не скушены, а уложены вдоль локтевого отростка для предупреждения вторичного смещения промежуточных фрагментов. Продолжительность операции– 35 минут. На контрольных рентгенограммах (доставленных в операционную уже после ушивания раны)– отломки в положении контакта, положение костных отломков локтевой кости удовлетворительное (см. фото 3,4). Гипсовая иммобилизация не проводилась. Правая верхняя конечность подвешена в косыночной повязке.<BR>В послеоперационном периоде под личным контролем проводилась разработка движений в суставах правой верхней конечности. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана из клиники на 12 сутки после операции. Непосредственно в день выписки по настоянию«одного доктора» выполнена рентгенография локтевого отростка, на которой обнаружено расхождение костных отломков (на 2-3 мм (см. фото 5). Назначена врачебная внутрибольничная конференции по данному случаю, которая и проведена в ноябре 2013 года. На конференции приведены убедительные доводы об особенности клинического случая, обоснована необходимость остеосинтеза перекрестно проведенными спицами и проволокой, озвучены заключения двух известных на всю Россию профессоров-травматологов, которые подтвердили, что на рентгенограммах, сделанных в операционной«положение костных отломков локтевой кости удовлетворительное. Костные отломки в состоянии контакта друг с другом. Ось локтевой кости правильная. Учитывая преклонный возраст пациентки, следует признать возможным и допустимым выполненный вариант остеосинтеза локтевого отростка проволочной петлей и двумя спицами». Мнение«одного доктора» о необходимости повторной операции на конференции не поддержано ни одним из врачей. В решении конференции указано, что следует продолжить консервативное лечение пациентки под контролем врачей.<BR>В последующие недели под личным контролем проводилась разработка движений в локтевом суставе. В конце декабря при контрольном осмотре в присутствии еще одного профессора и самого«одного доктора» выявлено: движения в локтевом суставе– 80/150°, пациентка довольна проводимым лечением, выполняет этой рукой все основные действия (умывание, причесывание, прием пищи и пр.), болей в локтевом суставе нет. На рентгенограммах– смещение костных отломков не увеличилось, положение металлофиксаторов– стабильное (см. фото 6). Промежуточный функциональный результат вполне удовлетворительный (фото 7,8). В настоящее время разработка движений в локтевом суставе продолжается.<BR>Комментарии к случаю:<BR>1) перелом - не оскольчатый, а раздробленный, с повреждением большей части локтевого отростка (С2 по А0, Тип IIIB по Mayo) с явлениями остеопороза, сминания промежуточных костных фрагментов. Подтверждением этому является наличие промежуточных костных фрагментов неопределенной формы, несоответствующей суставной части локтевого отростка, а также хорошо видимый передний подвывих костей предплечья (см. фото 2).<BR>2) При раздробленных переломах локтевого отростка у пожилых людей до сих пор методом выбора является удаление проксимальных осколков локтевой кости и шов сухожилия трехглавой с дистальным отломком локтевой кости (см. Национальное рук-во«Травматология», 2008). Между тем, еще Каплан А.В. (1979) предупреждал, что«резекции локтевого отростка следует избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние вывихи предплечья». Удаление локтевого отростка у данной пациентки добавило бы смещение предплечья кпереди к имеющемуся переднему подвывиху и привело бы к вывиху костей предплечья, и неблагоприятному функциональному результату. В связи с этим данный метод лечения было решено не применять. Напомню, что левая рука пациентки находится в положении костного анкилоза в локтевом суставе под углом 100°, и восстановление функции правой верхней конечности имело для пациентки принципиальное значение (качество жизни).<BR>3) Применение любого из вариантов остеосинтеза (пластиной, спицами и петлей или аппаратом) в данном случае должно было быть сопряжено с использованием костной аутопластики, для замещения полости, образовавшейся вследствие остеопороза проксимального конца локтевого отростка (похожей на«яичную скорлупку», расколотую на множество мелких осколков). Как уже было сказано выше, из-за тяжести соматического состояния пациентки выполнить костную аутопластику не представлялось возможным. Ни один из перечисленных методов«в одиночку» не обеспечил бы стабильности отломков. Особенно это касается применения пластины. Как известно, использование пластины в условиях раздробленных переломов при наличии остеопороза, в принципе, неэффективно. Подтверждением сказанному является предложение ассоциации АО использовать для остеосинтеза С2 повреждений– остеосинтез спицами и проволочной петлей, а не пластиной.<BR>4) Вероятно, следует напомнить, что продольная (по оси локтевой кости) компрессия в случае раздробления костных отломков недопустима. Именно в связи с этим проведение двух спиц параллельно друг другу со стягивающей петлей является противопоказанием при многооскольчатых (и тем более раздробленных переломах). Проведение двух спиц не параллельно, а перекрестно друг к другу как раз и не дает компрессии в момент натяжения петли. В свою очередь, проволока в этом случае выполняет роль стабилизатора положения одновременно и спиц, и промежуточных костных отломков, предотвращая смещение их в стороны. Подтверждением этому являются этапные рентгенограммы (выполненные в конце декабря), на которых отмечено стабильное положение костных отломков и металлофиксаторов, несмотря на разработку движений в суставе.<BR>Практически, все эти вышеизложенные позиции были озвучены на внутрибольничной конференции, проведенной по разбору данного случая в конце октября 2013 г.<BR>В заключение, хочу выразиться и по поводу этики:<BR>1) Операция была сделана мной по просьбе зав. отделением, где находилась пациентка.«Один доктор» имел все условия, чтобы выполнить операцию этой необычной пациентке самому.<BR>2) Все обстоятельства данного случая досконально известны«одному доктору». Этот врач видел и функциональный результат у пациентки, и рентгенограммы больной, сделанные в конце декабря. По мнению еще одного профессора, присутствовавшего при осмотре пациентки в декабре, функциональный результат вполне удовлетворительный, и естественно, не требует каких-либо повторных оперативных вмешательств (см. фото 7,8). Больная очень довольна результатом лечения, рукой достает до лица, обслуживает себя, может умываться, причесаться, одеваться и пр.<BR>Признателен врачам, чутко определившим, в чем истинная суть дела, и высказавшим свою бескомпромиссную позицию по отношению к данной ситуации. СПАСИБО!<SPAN class=HOEnZb><FONT color=#888888><BR><BR><BR><BR><BR><BR>Тот самый профессор<BR>.<BR><BR></FONT></SPAN><BR>_______________________________________________<BR>Ortho mailing list<BR><A href="https://e.mail.ru/compose/?mailto=mailto%3aOrtho@weborto.net" target=_blank>Ortho@weborto.net</A><BR><A href="http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho" target=_blank>http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho</A><BR><BR></BLOCKQUOTE></DIV><BR><BR clear=all>
<DIV><BR></DIV>-- <BR>С уважением, А.Семенистый.<BR>ГКБ № 13, Москва. </DIV>_______________________________________________<BR>Ortho mailing list<BR><A href="https://e.mail.ru/message/13911460710000000171/sentmsg?compose&To=Ortho@weborto.net">Ortho@weborto.net</A><BR><A href="http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho" target=_blank>http://weborto.net:8080/mailman/listinfo/ortho</A><BR></DIV></BLOCKQUOTE><BR><BR>-- <BR>Alman Aliyev<BR></BODY></HTML>