ОСМОТР ТРАВМАТОЛОГА:

_____ /_____ 2013 г.  ________ час. _______ мин.

Пациент: ______________________

Жалобы : _______________________________________________________________________
An.morbi: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
An.vitae: хронические заболевания: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Аллергия на лекарства: ____________________________________________________________
STATUS PRESENTS: 
Общее состояние: 1. Удовлетворительное. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелое.
Кожные покровы: 1. Сухие, розовые, теплые. 2. Бледные. 3. Цианотичные. 4. Холодные. 
Регионарные лимфоузлы: 1. Не увеличены. 2. Увеличены _____________________________
Телосложение: 1. Нормостеническое. 2. Гиперстеническое. 3. Гипостеническое. 
Покожно-жировой слой: 1. Норма. 2. Гипертрофирован. 3. Не развит. 4. Отсутствует.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: 
Дыхание через нос: 1. Свободное. 2. Нарушено ______________________________________
Аускультативно дыхание: 1. Везикулярное справа и слева. ЧДД   __________ в мин.
2. Жесткое.  3. Ослаблено __________________________________________________________
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: 
Тоны сердца: 1. ясные, ритмичные. 2. Приглушены. 3. Глухие. _________________________
АД _______ / _______ мм рт.ст.  PS ________ уд. в мин. Наполнение: 1. Хорошее. 2. Слабое. 
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ и МПС: 
Язык: 1. Чистый, розовый, влажный. 2. Сухой. 3. Обложен налетом ________________ цвета.
Живот: 1. Не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. 2.________________________
При пальпации: 1. Мягкий, болей нет. 2. Болезненность _______________________________
С-мы раздражения брюшины:    1. Есть   2. Hет.  
Мочеиспускание: 1. Контролирует, свободное. 2. Не мочится. 3. Недержание мочи.
С-м Пастернацкого: 1. Отрицательный справа и слева. 2. Положительный: а).справа б).слева
Моча: 1. Прозрачная, цвет соломенно-желтый. 2. С примесью крови. 3. __________________
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: 
Сознание: 1. Ясное. 2. Оглушение. 3. Сопор. 4. Отсутствует. 
5. Заторможен.   6. Психомоторное возбуждение. 
Зрачки:  1. D=S.   2. D>S.   3. D<S. 
Фотореакции: 1. В норме. 2. Оживлены. 3. Ослаблены. 4. Отсутствуют.
Нистагм: 1. Отсутствует. 2. Горизонтальный. 3. Вертикальный. 
Координаторные пробы: 1. Выполняет. 2. Дисметрия при выполнении. 3. Не выполняет.
Сухожильные рефлексы 
с рук: D     S; 1. Живые. 2. Оживлены 3. ______________________________________________
с ног: D     S; 1. Живые. 2. Оживлены 3. ______________________________________________
Мышечный тонус. 
С рук: D      S; 1. В норме. 2. Ослаблен ____________. 3. Повышен _____________
С ног:  D     S; 1. В норме. 2. Ослаблен ____________. 3. Повышен _____________
Менингеальные симптомы.
Ригидность мышц затылка: 1. отсутствует. 2. Присутствует. 
С-м Кернига: 1. Отрицательный. 2. Положительный __________________________________
Патологические рефлексы: 1. Не выявлено. 2. С-м Бабинского _________________________
Признаки алкогольного опьянения: 1. Нет. 2. Есть.
Запах алкоголя изо рта: 1. Нет. 2.Есть.  
Гиперемия лица и склер: 1. Нет. 2. Есть.
Шаткость походки: 1. Нет. 2. Есть.
Эйфоричность, неадекватность поведения, снижение критики: 1. Нет. 2. Есть.

МЕСТНЫЙ СТАТУС: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РЕНТГЕНОГРАФИЯ:  ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С учетом жалоб, анамнестических данных, осмотра,
ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования:

1.	Rg-графия:  
1.	Кости черепа 
2.	Шейный отдел позвоночника. 
3.	Грудная клетка 
4.	Грудной отдел позвоночника.
5.	Поясн. отдел позвоночника. 
6.	Кости таза 
7.	ВК ______________________________
8.	НК ______________________________
2.	LP
3.	ЭхоЭГ
4.	Анализы крови общий
5.	Анализ мочи общий.
6.	Анализ крови на алкоголь.
7.	УЗИ.
8.	Консультация ________________________
9.	Консультация ________________________
10.	_____________________________________

____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

План лечения:

1.	
1.	Госпитализация во 2 травм. отд.
2.	Постельный режим.
3.	Обезболивание.
4.	ПХО ран, перевязка.
5.	Закр.репозиция перелома и гипсовая иммобилизация.
6.	Репозиция и иммобилизация перелома скелетным вытяжением.
7.	Оперативное лечение, по показаниям.
8.	Rg-контроль.
9.	Дегидратационная терапия.
10.	Инфузионная терапия.
11.	Ноотропная терапия.
12.	Антибактериальная терапия.
13.	Перевязки.
14.	Противостолбнячная профилактика.
15.	Антирабическая профилактика.
16.	Показаний к госпитализации нет, направлен(а) на амбулаторное лечение.
17.	Отказался от госпитализации. Актив в поликлинику по месту жительства.

Дежурный травматолог:  __________________ / _____________________/