ДВУХЭТАПНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ

_Ким А.П._

Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Екатеринбург, Россия

Одним из основных методов лечения внутрисуставных переломов пяточных костей является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Г.А.Илизарова, В.И.Фишкина и др.), однако технические трудности, возникающие на этапах репозиции (наслоение металлических элементов на рентгенограммах) часто не позволяют добиться конгруэнтности суставных поверхностей. При множественной или сочетанной травме основное внимание уделяется доминирующему повреждению, и тактика хирурга обычно ограничивается фиксацией стопы гипсовой повязкой, скелетным вытяжением или аппаратом внешней фиксации. Частыми осложнениями переломов пяточных костей являются эпидермальные пузыри, что требует отложить оперативное вмешательство.

Мы применили двухэтапное лечение у 10 больных с многооскольчатыми переломами пяточных костей с нарушением конгруэнтности в подтаранном суставе. Возраст больных колебался от 30 до 52 лет. У 3 больных были повреждены обе пяточные кости. Сроки поступления варьировали от 5 дней до 2 недель. Все больные поступили в гипсовой повязке с выраженными эпидермальными пузырями.

На первом этапе лечения под местной или проводниковой анестезией накладывали дистракционный аппарат. Проводили по одной спице через проксимальный метафиз большеберцовой кости и передний отдел стопы и закрепляли к базисному аппарату, состоящему из двух кольцевых опор диаметром 180-200 мм, стопа фиксировалась в положении подошвенной флексии под углом 110-120 градусов. Производится рентгенография пятки в 2 стандартных проекциях (профильная и аксиальная) с метками (используются инъекционные иглы). С учетом рентгенконтроля проводятся 1 или 2 спицы с упорными площадками через фрагмент пяточного бугра во фронтальной плоскости, которые закрепляются в отдельном полукольце. Полукольцо через резьбовые стержни, кронштейны и шарниры монтируется к нижней опоре базисного аппарата, чем создается дистракционно-репонирующий узел. Дистракционный аппарат позволяет дозировано устранить смещение отломков, восстановить длину пятки и не препятствует проведению стандартных рентгенограмм.

На втором этапе у больных с восстановленной формой пяточной кости производится стабилизация отломков чрезочагово проведенными спицами, дистракционный аппарат снимается (оставляются спицы, проведенные через пяточную кость и передний отдел стопы). Концы спиц закрепляются на подковообразной опоре. У больных с выраженной импрессией задней суставной фасетки из бокового доступа репонировали фрагменты с суставной поверхностью и фиксировали двумя трансартикулярными спицами. Аналогично проводили чрезочаговые спицы, дистракционный аппарат снимался, спицы закреплялись на подковообразной опоре. Движения в голеностопном суставе разрешали с 2-3 дня после операции. Таким образом, соблюдаются основные принципы лечения внутрисуставных переломов - восстановление конгруэнтности суставной поверхности и ранняя разработка движений. Аппарат внешней фиксации снимали после клинико-рентгенологических признаков сращения. Осложнений со стороны раны не было. В позднем периоде у трех больных наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг спиц (было купировано консервативными методами). У одного больного с переломами обеих пяточных костей в срок шесть месяцев после операции выявлена деформация одной стопы из-за нарушения ортопедического режима.

Предлагаемый способ лечения показан больным с обширными эпидермальными пузырями в области стопы, а также при множественной и сочетанной травме.