ТЕХНОЛОГИИ ИЛИЗАРОВА В ПРИЛОЖЕНИИ К ЗАКРЫТОМУ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ

Челноков А. Н.,, _А. П. Ким, П. В. Жуков, К. К, Стэльмах, И. Л. Шлыков_

ГФУН Уральский НИИ травматологии и ортопедии, Екатеринбург, Россия

В последние десятилетия в развитых странах закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием стал "золотым стандартом" в лечении переломов длинных костей нижних конечностей и во многих случаях переломов плечевой кости. Метод обеспечивает надежную стабилизацию перелома при минимальной операционной травме. Сохранность васкуляризации отломков за счет отсутствия обнажения области перелома позволяет ограничиться лишь восстановлением оси и длины сегмента, т.е. идеальной репозиции не требуется; обеспечивается максимально ранняя функциональная реабилитация.

Слабая распространенность этого метода в нашей стране обусловлена в основном тем, что для его применения необходимо сложное дополнительное оборудование. Специальные тракционные столы для таких операций дороги, громоздки, коррекция тяги во время операции требует вспомогательного персонала; их использование для пациентов с множественными травмами затруднительно, и часто невозможно у пациентов с ожирением (Dahners L. E., 1997). Поэтому актуальным является совершенствование методик закрытого интрамедуллярного остеосинтеза для повышения их технологичности и снижения потребности в сложном и дорогостоящем оборудовании, что сделает этот вид оперативного лечения более доступным для отечественных специалистов.

Индустриальные репозиционные устройства (AO pinless fixator и AO femoral distractor), предназначенные для повреждений нижних конечностей, могут быть альтернативой тракционному столу. Они недешевы, и имеются далеко не в большинстве отечественных ортопедо-травматологических отделений. Имеются отдельные сообщения об удачном применении других дистракционных приспособлений, что также говорит об актуальности данного направления (Moed B. R., Watson J. T., 1994; Ryf C. et al., 1995; Reynders P., Broos P.L., 1998). Мы не встретили работ о применении дистракторов при операциях на верхней конечности.

Нашей целью была разработка оперативной технологии, позволяющей проводить закрытый интрамедуллярный остеосинтез без специального тракционного стола, с использованием доступных интрамедуллярных фиксаторов отечественного производства.

Опыт чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволил нам подойти к решению поставленной проблемы путем создания дистракционно-репозиционных устройств из стандартных деталей аппарата Илизарова.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с применением этих устройств проведен нами в 16 случаях (плечо - 11, бедро - 3, предплечье - 2).

При остеосинтезе плеча и бедра нами использован дистрактор, представляющий собой аппарат Илизарова, состоящий из двух опор - дуги в проксимальном отделе и кольцевой опоры в дистальном, соединенных телескопическими стержнями. В каждой опоре закрепляется одна спица. В проксимальный метафиз спица проводится близко к сагиттальной плоскости, в дистальный - во фронтальной. Конструкция дистальной опоры обеспечивает управляемую ротацию дистального отломка.

При переломах предплечья применялось устройство, состоящее из двух незамкнутых опор. Ротация лучевой кости восстанавливалась с помощью дополнительной спицы в центральном отломке (Илизаров Г.А. и соавт., 1990).

На плече и предплечье использовались титановые стержни из набора для остеосинтеза по Звереву-Ключевскому, на бедре - в двух случаях четырехгранные стержни с блокированием плоскими титановыми стержнями и в одном случае двойного многооскольчатого перелома - плоский стержень с блокированием винтами.

Даже на столь небольшой серии больных стала очевидна целесообразность и перспективность избранного подхода. Во всех случаях во время операции легко удалось достичь восстановления длины и оси сегмента. Дистрактор не препятствовал ни введению стержней, ни флюороскопическому контролю. Наложение его занимает 10-15 минут.

В послеоперационном периоде гипсовой иммобилизации не проводили, ограничиваясь косыночной повязкой на одну-две недели после операций на верхней конечности. Наблюдали известные преимущества закрытого интрамедуллярного остеосинтеза - быстрое восстановление опорно-двигательной функции сегмента и смежных суставов, ранее сращение. Разработка движений не вызывала трудностей - при переломах бедра и плеча сгибание до острого угла соответственно в коленном и локтевом суставе имелось с первых суток после остеосинтеза; при переломах предплечья амплитуда движений в смежных суставах, включая ротацию, восстановилась к концу первого месяца. Быстрое восстановление безболезненной функции сегмента делало избыточными длительное медикаментозное лечение и аппаратную физиотерапию.

Как осложнение, непосредственно связанное с применением обсуждаемой методики, наблюдался один случай преходящего нарушения функции лучевого нерва. Вероятно, оно было обусловлено одномоментным перерастяжением сегмента, исходно имевшего укорочение с захождением отломков до 3 см, при операции в срок две недели после травмы.

Начальный период применения метода показал, что использованный нами подход является эффективным, поскольку позволяет использовать преимущества непрямой репозиции, снизить травматичность и расширить область применения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Применение репозиционных дистракторов из стандартных деталей аппарата Илизарова делает метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза более доступным для отечественных ортопедо-травматологических отделений.