ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

_Н.А.Корж, А.В.Ролик, Л.Д.Горидова., П.М.Воронцов_

Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины Харьков, Украина

Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости (ВПШБК) по праву считаются тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата. ВПШБК относят к тяжелым последствиям остеопороза и рассматривают как "манифестацию" остеопороза. Медицинские и социальные последствия этих переломов ставят их в ранг важнейших проблем здравоохранения. Трехнедельное стационарное лечение сенильных остеопоротических переломов шейки бедра для 80% пациентов требует в последующем ухода со стороны родственников и медперсонала и только 20% пациентов возвращаются затем к предыдущему функциональному состоянию (В.В.Поворознюк с соавт., 1998). Следует отметить, что ВПШБК значительно "помолодели" в последнее время. Это связано с многими причинами: алиментарно-дистрофическими факторами, физическими перегрузками, хроническим стрессом (точнее страхом за будущее), урбанизацией населения, гиподинамией, неблагоприятной экологической обстановкой; вредными привычками (алкоголь, никотин). Все это способствует развитию остеопороза костной ткани и замедляет процесс репарации перелома.

Частота переломов шейки бедра в структуре травм достигает 5-7%. Переломы проксимального отдела бедра у пациентов пожилого, а особенно, старческого возраста достигают 20-25,5% от числа всех переломов. В тоже время демографические показатели четко указывают на старение планетарной нации. Динамика показателей старения составляла в 1955 г. - 5,2%, 1990 - 6,2%, к 2005 г. планируется 7,1%; а к 2025 г. - 9,7%. К примеру, в США в 1995 г. каждый восьмой американец был старше 65 лет (33,5 млн или 12,8% населения). В Европе популяция пожилых людей (старше 65 лет) колеблется от 16,6% (Чехия) до 23,7% (Швеция). В России доля пожилых людей старше 65 лет в 1996 г. составляла 20,5% (Э.В.Карюхин, 2000).

Лечение больных с ВПШБК продолжает оставаться сложной и до конца нерешенной проблемой. В странах Запада эти переломы так и называют: "unsolved fracture" - нерешенные переломы. Это обусловлено, с одной стороны, постоянным ростом количества больных с этой патологией, с другой - сохранением большого количества неблагоприятных результатов, которое по данным различных авторов достигают 27-35%.

В клинике неотложной травматологии и восстановительной хирургии института за период 1990-2000 г.г. проведено оперативное лечение 312 пациентов с ВПШБК и их последствий. Из них со свежими ВПШБК было 270 пациентов, а с застарелыми переломами и ложными суставами шейки бедренной кости было 42 больных.

Нами разработана патогенетически обоснованная технология лечения ВПШБК, основными этапами которой является следующие мероприятия. При поступлении пациентов со свежими переломами на ургенте после клинико-рентген-лабораторного обследования производится пункция сустава с целью обезболивания перелома анестетиками и эвакуации гематомы. Декомпрессия сустава сохраняет остаточное кровообращение в головке бедренной кости путем устранения сдавления сосудов капсулы сустава, уменьшения болевого синдрома. Улучшение остаточного кровообращения в суставе дает временной промежуток с целью тщательного предоперационного обследования пациентов для выявления и коррекции выявленных соматических нарушений. При отсутствии противопоказаний выполняют следующее оперативное вмешательство: задний доступ к суставу со сбиванием межвертельного гребня на мышечной ножке, анатомическую репозицию отломков, жесткую биомеханически обоснованную фиксацию двумя метафизарными винтами АО, костную аутопластику зоны перелома шейки межвертельным гребнем на мышечной ножке для реваскуляризации и стимуляции остеорепарации. В раннем послеоперационном периоде применяют хондропротекторы, а исключение внешней иммобилизации позволяет заняться активной реабилитацией пациентов буквально со 2-3 дня после операции.

При нестабильных ВПШБК, т.е. при субкапитальных переломах шейки с вертикальной плоскостью излома (по классификации Pauwles 3) достичь жесткости фиксации отломков невозможно из-за возникновения срезывающих усилий из-за вертикальной линии перелома при осевой нагрузке. Поэтому, при такой ситуации во время операции производится реконструкция дистального фрагмента культи шейки с целью перевода плоскости излома из нестабильной зоны (угол наклона 70( и более) в стабильную (угол 50( и меньше). Такая реконструкция позволяет, не меняя сути технологии лечения, создать благоприятные биомеханические условия для сращения нестабильных ВПШБК с восстановлением анатомии и функции сустава.

Универсальность разработанной технологии заключается в том, что она может быть подкорректирована и при выраженном остеопорозе костной ткани с целью максимального снижения возможности развития дистрофических процессов в суставе, а также лечения самого остеопороза.

Технология лечения ВПШБК при остеопорозе включает: пункцию (декомпрессию) сустава, предоперационное обследование и коррекцию соматических нарушений, задний доступ к суставу со сбиванием межвертельного гребня на мышечной ножке, анатомическую репозицию отломков, фиксацию их двумя метафизарными винтами АО, индуцирование остеогенеза в зоне перелома: изнутри за счет костных аллотрансплантатов, введенных по длиннику шейки в головку бедренной кости, а снаружи - путем несвободной костной пластики межвертельным гребнем на мышечной ножке, введение хондропротекторов после операции, активное ведение пациента буквально со 2-3 дня после операции, прием антиостеопоротических препаратов постоянно.

В зависимости от возраста пациента, его физической активности до травмы проявления остеопороза в шейке и головке бедренной кости, хирургическая тактика может быть следующей. При свежих ВПШБК у лиц молодого и среднего возраста (до 55 лет) с высокой физической активностью до травмы и при отсутствии остеопороза выполняется следующая технология: металлоостеосинтез (МОС) + несвободная костная пластика зоны перелома межвертельным гребнем.

При свежих ВПШБК у лиц пожилого возраста (до 70 лет) при достаточной активности до травмы, отсутствии остеопороза и тяжелой сопутствующей патологии также выполняли операцию по вышеописанной технологии. При наличии остеопороза операцию дополняли введением в шейку и головку 2-3 аллотрансплантатов (МОС + аллопластика изнутри + несвободная костная аутопластика снаружи).

При свежих ВПШБК у лиц старческого возраста (старше 70 лет), акцент делали на эндопротезирование сустава. Однако, при достаточной активности пациента до травмы, нерезко выраженном остеопорозе выполняли МОС + аллопластику + несводобную костную аутопластику.

При застарелых переломах и ложных суставах у лиц молодого и среднего возраста больным выполняли операцию: задний доступ к суставу со сбиванием межвертельного гребня на мышечной ножке, удаление рубцов из зоны ложного сустава, визуально определяли остаточное кровообращение в головке бедренной кости, производили МОС фрагментов метафизарными винтами АО, создавали условия для стимуляции остеогенеза в зоне ложного сустава путем пересадки межвертельного гребня на мышечной ножке снаружи и кортикальными костными аллотрансплантатами, введенными по длиннику шейки в головку, активизировали пациентов со 2-3 дня после операции, назначили прием хондропротекторных и антиостеопоротических препаратов.

При застарелых переломах и ложных суставах у лиц пожилого и старческого возраста выполняли первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.

В качестве антиостеопоротического препарата мы используем препарат миакальцик (синтетический кальцитонин лосося). Миакальцик обладает аналгезирующим эффектом, легко дозируется, быстро выводится из организма, способен увеличивать массу не только губчатой, но и кортикальной кости, его эффективность проявляется в ранние сроки от начала лечения. Миакальцик назначали при уровне общего Са в сыворотке крови менее 2,3 ммоль/л. Пациенты получали препарат по 100 МЕ через день в течении месяца с повторными курсами с месячным интервалом. Дополнительно пациентам назначались препараты кальция до 1,5г в сутки постоянно в течении 6 месяцев. В последующем пациенты получают препараты кальция постоянно в течении жизни.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до 10 лет. Анализ результатов проводился по системе Э. Р. Маттиса. Из 270 больных со свежими ВПШБК - 152 (55,3%) прооперировано по методике: МОС + несвободная костная пластика. У 130 пациентов (84,9%) получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. При наличии остеопороза в шейке и головке бедренной кости выполняли МОС + свободную аллопластику + несвободную костную пластику - у 88 больных (32,6%) из которых у 72 больных (83,2%) получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. Остальным 30-ти больным (12,1%) выполнена операция эндопротезирование тазобедренного сустава.

Из 42 больных с ложными суставами шейки бедренной кости органосохраняющие операции выполнены 31 больному, из которых у 25 (79,6%) получены хорошие и удовлетворительные результаты. Остальным 11 больным было выполнено эндопротезирование сустава.

Предлагаемая патогенетически обоснованная технология лечения ВПШБК и их последствий позволяет значительно расширить показания к органосохраняющим операциям при переломах, несращениях, ложных суставах, шейки бедренной кости у лиц молодого, среднего и пожилого возраста. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава органично дополняет этот комплекс хирургических мероприятий в особо сложных случаях, когда выполнение органосохраняющих операций невозможно.