ТАКТИКА ВЫБОРА ЭНДОПРОТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

_А.О. Рагозин, А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев_

Центральная клиническая больница Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости до настоящего времени остается актуальной проблемой травматологии. При использовании остеосинтеза переломов данной категории, количество осложнений в виде несращений и формирования ложных суставов достаточно велико. Поэтому в настоящее время неуклонно возрастает интерес травматологов к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости.

Выбор системы эндопротеза при этом, как правило, производится по двум критериям: 1. Состояние вертлужной впадины и травматичность оперативного вмешательства, так как данный тип переломов характерен для больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующей соматической патологии. 2. Экономические причины обуславливают достаточно широкое применение более дешевых монополярных эндопротезов, несмотря на то, что этот вид эндопротезирования показывает наибольшее количество осложнений в ранние сроки, таких как, расшатывание, развитие коксартроза и протрузии вертлужной впадины, которые по нашим данным составляют более 33%.

Однако, даже при использовании эндопротезов Мура-ЦИТО, наблюдаются отдельные случаи выживания эндопротезов в течение 8, 10 и 15 лет, при достаточно активном поведении оперированных больных, поэтому целью исследования мы поставили выявление биомеханических предпосылок, приводящих к появлению коксартроза и протрузии вертлужной впадины.

Равновесие головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется противодействием отводящих мышц и подвздошной мышцы. Так как направление костных балок формируется под действием нагрузки, то, изучая их направление в области вертлужной впадины можно судить о векторах и балансе сил, действующих в области тазобедренного сустава. Нагружаемая поверхность крыши вертлужной впадины формирует рентгенологическую структуру - сурсил, которая поддерживается костными балками, формирующими готическую арку, стороны которой, определяются направлением векторов результирующих сил отводящих мышц и подвздошной мышцы. Латеральное смещение готической арки обусловлено смещением мышечного равновесия в сторону подвздошной мышцы и может обуславливать тенденцию к протрузии вертлужной впадины.

Для подтверждения данной теории мы использовали ретроспективный анализ рентгенограмм 47 пациентов, перенесших операции эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедренной кости с 1994 по 2000 годы. Всех пациентов мы разделили на 3 группы по типу используемых эндопротезов: Первую группу составили больные после монополярного эндопротезирования - 24 человека, вторую больные с биполярными эндопротезами - 13 человек, третью больные перенесшие тотальное эндопротезирование - 18 человек. Выявлено, что при нейтральном и латеральном смещении готической арки в группах с тотальными эндопротезами тенденции к протрузии вертлужной впадины не отмечено. В группе, оперированной эндопротезом Мура-Цито, даже нейтральное положение готической арки приводило к протрузии в течение первых 4 лет. Латеральное смещение готической арки в пределах 2-3 градусов приводило к протрузии в течение первых 2-х лет, в группе с биполярными эндопротезами протрузия составляла до 2 мм в течение 6 лет.

Таким образом, наличие латерального смещения готической арки является абсолютным противопоказанием к использованию монополярных эндопротезов и показанием к тотальному эндопротезированию, при нейтральном положении, методом выбора может являться биполярное эндопротезирование. Монополярные эндопротезы могут применяться только при медиальном положении готической арки.