ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА С РАЗРЫВОМ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ _Ю.В.Антониади, И.А.Стахеев, К.К.Стэльмах_

ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина МЗ РФ Екатеринбург

Несмотря на достижения современной травматологии проблема лечения повреждений таза остается до конца не решенной, о чем говорит высокий процент неудовлетворительных исходов лечения, которые составляют от 14% до 25%. Значительное число плохих исходов связано с трудностями восстановления стабильности тазового кольца, особенно при повреждениях его сочленений (Д.И.Черкес-Заде, 1986; С.М.Кутепов с соавт., 1992; М.Tile, 1995).

Разрывы лонного сочленения сопровождают 13% повреждений таза (Л.Г.Школьников, 1968; М.Tile, 1995). И хотя стабильность тазового кольца, по современным представлениям, определяется в первую очередь состоянием заднего костно-связочного комплекса таза, фиксация передних отделов, в том числе лонного сочленения при его разрыве, является важным звеном для анатомо-функционального восстановления таза как единого опорно-двигательного сегмента.

Наиболее перспективным направлением в лечении разрывов симфиза является применение комбинированного остеосинтеза таза аппаратом и внутренними фиксаторами, что позволяет решать проблему репозиции и надежной фиксации таза для ранней активизации больных, исключить вероятность вторичных смещений таза при нестабильных повреждениях.

Нами проведено экспериментальное исследование на биологическом материале (переднее полукольцо таза, 40 препаратов) и сформирована группа больных из 40 человек с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения. У 20 больных применен способ чрескостного остеосинтеза, а у 20 пациентов применен комбинированный остеосинтез аппаратом и внутренним фиксатором.

Для многоплоскостной внутренней фиксации лонного сочленения нами были предложены два способа восстановления симфиза: первый - с помощью фигурной пластины, второй - восстановление лонного сочленения с помощью полимерной <связки LARS>, проведенной через внутрикостные каналы в лонных костях и ориентированной в виде равнобедренного треугольника (Свид-во на полезную модель 14498 РФ; Пат.2166297).

Нами проведена экспериментальная работа на биологическом материале по исследованию прочности лонного сочленения восстановленного предложенными способами. Использована универсальная стендовая машина ЦД-20. Исследования проводили до разрушения модели <кость-фиксатор>. К модели прикладывали усилия в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.

По данным проведенного экспериментального исследования прочность лонного сочленения, синтезированного предлагаемыми способами, при нагрузке в горизонтальной плоскости в 1,2 раза превышает прочность нормального лонного сочленения и в 1,1 раза синтезированного пластиной АО. При нагрузке в вертикальной плоскости прочность лонного сочленения, синтезированного предлагаемыми способами, в 1,4 раза превышает прочность нормального лонного сочленения и в 1,03 раза синтезированного пластиной АО.

Клиническая часть работы основана на изучении результатов оперативного лечения 40 больных с разрывом лонного сочленения при ротационно и вертикально нестабильных повреждениях таза, без повреждения внутренних органов таза и живота.

В нашем исследование мы использовали классификацию центра документации АО (1996). Согласно классификации Центра документации <АО> (1996) в нашем исследование тип В составили 37,5% и тип С - 62,5%. Пострадавшие поступали в сроки от одного дня до месяца после травмы.

Для диагностики повреждений таза применяли стандартную полипроекционную и функциональную рентгенографию, которая позволила провести точную идентификацию повреждений, количественно и качественно оценить степень первичного повреждения и последующего восстановления анатомии сегмента. У всех больных, по данным рентгенологического исследования, имелись повреждения, требующие хирургической коррекции анатомических нарушений.

Разрыв лонного сочленения составил у 72,5% - свыше 2,5 см, у 15% - до 2,5 см и у 12,5% пострадавших произошло захождение тел лобковых костей друг за друга. Во всех случаях больным был проведен остеосинтез таза с применением аппарата внешней фиксации. У 20 больных способ чрескостного остеосинтеза использован как окончательный, у десяти больных в качестве внутреннего фиксатора симфиза была применена <фигурная пластина>, у десяти больных использована <связка LARS>.

При тяжелой травме осуществление остеосинтеза в раннем посттравматическом периоде в полном объеме было затруднено из-за тяжелого общего состояния пострадавших, наличия множественной и сочетанной травмы. Поэтому для лечения этих больных нами была применена тактика двухэтапного остеосинтеза таза.

На первом этапе в экстренном порядке при поступлении больного мы накладывали аппарат упрощенной компоновки с минимальным числом погружных элементов. Репозиция на первом этапе ограничивалась устранением грубых смещений. Второй этап - осуществляли после стабилизации общего состояния больного. Производили перемонтаж аппарата и максимально точную репозицию в аппарате или проводили открытое восстановление лонного сочленения одним из фиксаторов. Применение функционального аппарата внешней фиксации позволило добиться во всех случаях удовлетворительной репозиции задних отделов таза.

При изолированном применении чрескостного остеосинтеза анатомическое восстановление соотношений в лонном сочленении получено у 60% пострадавших, у 35% сохранялась деформация на уровне лонного сочленения до 10 мм. У одного больного с двусторонним вертикально нестабильным повреждением таза и разрывом лонного сочленения до 15 см остаточный диастаз симфиза составил 25 мм.

При использовании комбинированного остеосинтеза во всех случаях репозиция достигнута при жесткой фиксации симфиза пластиной. При эластичной фиксации сочленения связкой анатомическая репозиция симфиза достигнута у 18 больных. У 2 пострадавших диастаз составил до 10мм.

У всех больных проводили одинаковый комплекс восстановительного лечения. Больные без повреждений нижних конечностей были активизированы в сроках от 3 до 5 дней после операции. Фиксацию аппаратом прекращали после функциональной пробы на стабильность тазового кольца. Сроки фиксации таза аппаратом зависели от типа повреждения и определялись состоянием задних отделов таза и наличием переломов безымянной кости вне зависимости от вида примененной фиксации лонного сочленения. Сроки фиксации в аппарате при чрескостном остеосинтезе составили в среднем 94,5?12,03 дней. При комбинированном способе лечения сроки фиксации в аппарате составили у 90% больных - 60 дней, в 10% случаев при вертикально нестабильных повреждениях обусловленных чистым разрывом крестцово-подвздошного сочленения - до 75 дней, в среднем 61,5?4,01 дней.

Результаты лечения больных, с применением чрескостного остеосинтеза через 1 год после операции, по данным рентгенографии показывают, что достигнутое анатомическое взаимоотношение в симфизе сохранилось у 5 больных, тогда как в ближайшем послеоперационном периоде репозиция сочленения была у 12 больных.

При рассмотрении результатов лечения больных, оперированных комбинированным способом, анатомическое взаимоотношение в сочленении сохранилось у 14 больных; в ближайшем послеоперационном периоде достичь репозиции удалось у 18 больных.

Степень восстановления трудовой и социальной реабилитации пострадавших оценивали в срок 1 год после операции по критериям Majeed (1989), включающими в себя оценку боли в покое и при нагрузке, ходьбу с дополнительной опорой или без опоры, проходимое расстояние, сексуальные расстройства, трудоспособность.

В группе больных с примением способа чрескостного остеосинтеза отличные результаты получены у 5 больных (>84), хороший результат получен у 12 больных (от70 до 84) и у 3 пострадавших результат удовлетворительный (<55).

В группе больных с применением комбинированного способа отличные результаты получены у 15 больных (>84), хороший результат - у 3 больных (от70 до 84) и у 2 пострадавших получен удовлетворительный результат (<55).

При общей оценке результатов оперативного лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения комбинированным способом отличных и хороших результатов удалось достичь в 95% случаях.

Заключение.

Экспериментальной работой доказаны прочностные свойства сочленений, восстановленных связкой LARS и фигурной металлической пластиной, превышающие прочность нормального лонного сочленения в 1,2-1,4 раза.

Показаниями для применения комбинированного способа лечения разрывов лонного сочленения являются частично стабильные и нестабильные повреждения тазового кольца с разрывом лонного сочленения, тип В,С (по классификации АО) с задержкой репозиции более 10 суток.

Комбинированный способ является высокоэффективным методом оперативного лечения больных с разрывом лонного сочленения, позволяя достичь в 100% случаев хорошей и отличной репозиции, улучшить качество жизни больного в процессе лечения, сокращая необходимость наружной фиксации в 1,5 раза, по сравнению с закрытыми способами лечения.