ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА

Т.В.Зубарева, К.К.Стэльмах

ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина МЗ РФ, Екатеринбург

Несмотря на определенные успехи в лечении переломов костей таза консервативными и оперативными методами, проблема продолжает оставаться актуальной. Осложненные переломы костей тазового кольца сопровождаются повреждением мягких тканей, сосудов, нервов, внутренних органов, переломами костей других отделов туловища и конечностей (В.М.Цодыкс, 1973, 1996; В.А.Моисеенко, 2001).

Целью нашего исследования является использование электронейро-миографического (ЭНМГ) метода для диагностики степени тяжести поражений нервно-мышечного аппарата больных с травмой тазового кольца.

Повреждение нервных сплетений в тазовой области является причиной появления неврологических признаков у пациента. Это обусловлено, во-первых, травмой на уровне пояснично-крестцового сплетения в следствие травматических, ишемических и компрессионных повреждениями нервных путей. Во-вторых, переломы костей таза часто (до 30% случаев) сочетаются с поражением периферических нервов нижних конечностей, что также приводит к парезам и атрофиям мышц нижних конечностей.

Поэтому в специализированных центрах целесообразно проводить электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование, которое обеспечивает своевременное выявление поражения нервно-мышечного аппарата больного и количественную оценку явных и субклинических форм двигательных расстройств. ЭНМГ позволяет судить о прогнозе восстановления способности к произвольным сокращениям паретичных мышц. Повторные обследования дают возможность проследить динамику изменений нервно-мышечного аппарата до операции и после нее в различные сроки, что позволяет объективно количественно оценить процесс реабилитации больного.

В доступной нам литературе мы не встретили описания или общепризнанной схемы ЭНМГ-диагностики пациентов с переломами костей таза. Поэтому мы предлагаем свой первый опыт ЭНМГ-исследования таких больных, который начат в 2001 году. Нами обследовано 90 больных со свежими повреждениями (29 человек) и застарелой травмой тазового кольца (61 человек) при использовании компьютерного диагностического комплекса <МБН-нейромиограф> ( Москва ).

Главной задачей ЭНМГ-исследования пациента состоит в получении параметров, характеризующих произвольную и вызванную биоэлектрическую активность мышц и вызванных потенциалов нервов нижних конечностей до и после операции. По этим данным составляется <Карта ЭНМГ-обследования>, которая необходима для анализа динамики используемых показателей и составления прогноза реабилитации. Во всех случаях тестированию подвергаются обе нижние конечности.

Для всех пациентов с повреждением тазового кольца мы проводили суммарную или глобальную электромиографию (ЭМГ) следующих групп мышц: бедро - rectus femoris, biceps femoris, голень - tibialis anterior, gastrocnemius (caput laterale), стопа - flexor dig.brevis, extensor dig.brevis. Регистрация биопотенциалов мышц проходила в условиях выполнения проб <максимальное произвольное напряжение> (2-3 попытки) и <расслабление> (Б.М.Гехт, 1990). Анализируемые параметры теста <максимальное произвольное напряжение> - идентификация структурного типа ЭМГ, частота следования колебаний и средняя амплитуда. Параметры суммарной ЭМГ являются интегральными показателями, характеризующими состояние компонентов системы <мотонейрон - пояснично-крестцовое сплетение - двигательные волокна периферических нервов - мышца>. Частичное нарушение функционирования любого элемента этой цепи влечет за собой дезорганизацию работы всех структур, следствием чего является снижение амплитуды и частоты сокращения мышцы, изменение структурного типа ЭМГ (А.П.Шеин, 2001). Тест <расслабление> позволяет выявить наличие спонтанных форм биоэлектрической активности.

Кроме электромиографии у пациентов данной патологии проводили регистрацию вызванных потенциалов (М-ответов) большеберцового, малоберцового и, по клиническим показаниям, бедренного нервов согласно общепринятым методикам (Л.О.Бадалян, И.А.Скворцов, 1986; Б.М.Гехт, 1997). Нервы стимулировались в стандартных точках, прямоугольными импульсами, длительностью 0,2 мс и частотой 1 Гц. Оценивали параметры негативной фазы М-ответа: амплитуду, площадь длительность, резидуальную и концевую латентность, скорость распространения возбуждения по моторным волокнам (СРВ). У больных с переломами костей таза нередко (по нашим наблюдениям в 28% случаев) наблюдалось поражение периферических нервов, причем чаще страдал малоберцовый нерв - 61% от всех поражений нервов. Сочетание поражения малоберцового и большеберцового нервов у больных с повреждением таза наблюдалось в 35% случаев.

Больным с поражением тазового кольца для более глубокого анализа изменений на уровне пояснично-крестцового сплетения мы исследовали поздние ЭНМГ-ответы: F-волн и Н-рефлекса. Для получения Н-рефлекса использовалась общепринятая методика (Манович, 1984), объект исследования - m.Gastrocnemius. Большинство специалистов-нейрофизиологов успешно применяют эту методику для получения данных о сохранности элементов моносинаптической рефлекторной дуги. После травмы таза, особенно застарелой, нами отмечено угнетение Н-рефлексов в ряде случаев до полного их выпадения. Раннее восстановление Н-рефлексов следует рассматривать как хороший прогностический признак.

Для изучения проксимальных участков седалищного нерва мы использовали регистрацию F-волн, возникающих в результате антидромного раздражения мотонейрона. Место стимуляции - уровень голеностопного сустава. F-волны позволяют выявить патологию на самых ранних (субклинических) стадиях поражения (Б.М.Гехт, 1997). При регистрации F-волн у больных с переломами костей таза на стороне поражения наблюдается увеличение латентного периода, изменение соотношения амплитуд F и М-ответа, увеличение длительности и полифазности F-волн, повышение процента выпадения F-волн (блоков), особенно часто при стимуляции малоберцового нерва.

Следует учитывать, что есть особенности при обследовании больных со свежими переломами костей таза. Такие пациенты не могут переворачиваться на живот, их доставляют на обследование, лежащими на спине. В этих случаях можно проводить ЭНМГ-исследование только передних групп бедра и голени. Определенные трудности при доступе к точкам стимуляции составляют спицы. Изучение Н-рефлекса также затруднено. В такой ситуации для изучения доступны мышцы тыльной и подошвенной поверхности стопы, которые являются диагностически значимыми объектами для получения вызванных потенциалов (М-ответов) и F-волн, характеризующих нервно-мышечный аппарат от дистальных отделов до сегментов на уровне крестцового сплетения.

Таким образом, мы считаем целесообразным использование методов ЭНМГ для диагностики и объективной оценки поражения нервно-мышечного аппарата у больных с тяжелыми и осложненными повреждениями тазового кольца.