ОСОБЕННОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

М.Н.Полляк, Е.В.Рейно

ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина МЗ РФ, Екатеринбург

Цель работы - повышение эффективности лечения больных после эндопротезирования крупных суставов за счет разработки адекватной схемы медикаментозной профилактики послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Материалы и методы.

Исследование проводилось с 2000 по 2002 г. у 216 больных с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных и коленных суставов III ст., перенесших операцию эндопротезирования. 182 пациентам выполнена операция по замене тазобедренных суставов, из них у 21 - одноэтапное билатеральное эндопротезирование; 34 больным произведено эндопротезирование коленных суставов. Методом обезболивания являлась внутривенная анестезия с ИВЛ. При эндопротезировании коленного сустава жгут на нижней конечности не применяли.

Средний возраст пациентов - 55 лет; 63 % составляли женщины.

Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 87 пациентов, получавших в качестве медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений <Клексан> 40 мг в сутки. Вторую группу составили 45 больных, получавших с профилактической целью <Фраксипарин> по 0,3-0,6 мг в сутки. 84 пациентам третьей группы вводили нефракционированный гепарин по стандартной схеме: 5 тыс. ед. за 2 часа до хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде - по 10-15 тыс. ед. в сутки. Антикоагулянтную профилактику у всех больных сочетали с эластической компрессией нижних конечностей и ранней активизацией пациентов (G.Agnelli, F.Piovella, P.Buoncristiani et al., 1988). До операции и в послеоперационном периоде всем больным проводился контроль гемостатического гомеостаза: общий анализ крови, анализ гемостазиограммы и определение в плазме крови Д-димера. Cроки наблюдения - до 35 суток после операции.

Результаты исследования.

В I группе (<клексан>) 20% наблюдаемых имели дополнительные факторы риска развития венозных тромбозов. На протяжении всего исследования выраженный отек оперированной конечности, обусловленный хронической венозной недостаточностью наблюдался у 1% пациентов данной группы. Другие клинические признаки острого венозного тромбоза отсутствовали. Во II группе (<фраксипарин>) дополнительные факторы риска имелись у 13% пациентов. В 2% случаев (1 пациент) был установлен диагноз острого илеофеморального тромбоза, купированный за время госпитализации. Среди пациентов III группы (гепарин) дополнительные факторы риска имели 19% пациентов. В данной группе диагноз острого илеофеморального тромбоза был установлен в 5% случаев (4 пациента). У 1 пациентки в послеоперационном периоде развилась тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом. Отек оперированной конечности различной степени выраженности наблюдался до 10 суток после операции практически у всех больных в исследуемых группах. Геморрагических осложнений мы не наблюдали. В срок 90 дней после операции ни у одного из пациентов клинических признаков венозных тромбозов не выявлено.

До операции все лабораторные показатели находились в пределах нормы и не имели достоверных различий (р>0,05) между группами, которые выявлены в послеоперационном периоде. Анализ динамики активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) свидетельствует о значительном влиянии низкомолекулярных гепаринов на внутренний механизм свертывающей системы. Так, у всех больных, получавших клексан и фраксипарин, мы наблюдали достоверное снижение показателей АЧТВ до 90% от нормального (р<0,05). К 15 суткам после операции наблюдалась тенденция к нормализации АЧТВ с возвращением показателей к исходному уровню на 21 день после операции. У больных III группы выявлены противоположные изменения - тенденция к увеличению показателей АЧТВ с 25 суток и превышение нормальных показателей на 10% к концу наблюдения. Количество тромбоцитов не претерпело существенных изменений, но их агрегационная способность достоверно выше у пациентов, принимавших гепарин. В этой группе даже к 35 суткам исходный дооперационный уровень не был достигнут. Анализ динамики концентрации Д-димера плазмы показал повышение до 640% от нормы на 9-е сутки после операции во всех группах у пациентов с дополнительными факторами риска. К 21 суткам после операции у пациентов, получавших клексан и фраксипарин, он вернулся к исходному уровню, что, по нашему мнению, служит благоприятным прогностическим признаком, в то время как у пациентов, получавших гепарин, к 35 суткам после операции этот показатель по-прежнему в 6,5 раз превышал нормальные показатели.

Заключение. Проведенное исследование показало преимущества низкомолекулярных гепаринов, в особенности у больных с дополнительными факторами риска венозных тромбозов, что проявилось в нормализации определяемых нами гемостазиологических параметров. Тенденция к нормализации начинается на 15 сутки и практически завершается к 21 суткам после операции. Обследование больных на 90 сутки после операции, а также ретроспективный анализ показали отсутствие клинических признаков тромбоэмболических осложнений. Полученные данные позволяют считать целесообразной медикаментозную профилактику низкомолкулярными гепаринами до 21 суток после операции, что сокращает сроки пребывания пациента в стационаре и является более рациональным, в том числе и с экономической точки зрения.