ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО И ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, И.Л.Шлыков, К.К.Стэльмах, А.П.Ким

ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина МЗ РФ, Екатеринбург

В последние годы получает распространение практика кратковременной (2-3 нед.) аппаратной фиксации диафизарных переломов у больных с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями с последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом (ЗИО) после стабилизации состояния пострадавших (Van den Bossche et al., 1995; Cosco et al., 2001 и др.). Очевидно, что малоинвазивная внутренняя фиксация обеспечивает пациенту лучшие возможности для функциональной реабилитации, больший комфорт и независимость; не требуется длительный врачебный контроль в послеоперационном периоде.

Актуальным является вопрос о применимости ЗИО в случаях, когда фиксация аппаратом планировалась как окончательная, но сращение в приемлемые сроки не достигнуто, либо еще в относительно раннем сроке прогнозируется предстоящая длительная фиксация.

Также заманчивым является использование ЗИО в клинических ситуациях, где свои преимущества традиционно демонстрировал чрескостный остеосинтез, в частности, при неправильно срастающихся переломах, несращениях, ложных суставах. Однако при имеющейся тугоподвижности отломков со значительным укорочением и угловой деформацией выполнение ЗИО может стать чрезмерно травматичным, или даже невозможным без открытой мобилизации отломков. В таких случаях перспективным представляется использовать возможности управляемой внешней фиксации для устранения смещений в качестве первого этапа лечения.

В литературе есть настораживающие указания на высокий риск нагноений при одномоментном переходе с внешней фиксации на интрамедуллярный остеосинтез, если аппарат находится на сегменте более 3-4 недель, однако в этих наблюдениях использовались полые гвозди с рассверливанием (Nowotarski et al., 2000).

Целью нашей работы является оценка безопасности и эффективности последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза.

Всего в клинике оперировано 35 пациентов, у которых ЗИО предшествовал чрескостный остеосинтез.

Первую группу из 12 человек составили больные с кратковременным (до 4 нед.) пребыванием в аппарате. В этих случаях снятие аппарата осуществляли на операционном столе. Из них у 3 проводилась временная фиксация в силу тяжелого состояния, у 2 - при открытых переломах до убежденности в отсутствии раневой инфекции (полного заживления раны не ждали). У 9 проводилась коррекция длины и/или оси сегмента: 8 человек с неправильно срастающимися переломами ( бедра - 3, голени - 4, предплечья - 2), по одному случаю тугих псевдартрозов бедренной и большеберцовой костей.

Дистракционный аппарат монтировали из стандартного набора деталей для остеосинтеза по Илизарову. В послеоперационном периоде проводили форсированную коррекцию (до 5-10 мм в сутки). Темп определялся выраженностью болевого синдрома и отсутствием неврологических нарушений. После устранения грубой деформации выполняли закрытый интрамедуллярный остеосинтез.

У всех больных из этой группы выраженного воспаления мягких тканей вокруг фиксаторов не было. На операционном столе осуществляли перемонтаж аппарата, частичное удаление или перепроведение фиксаторов для беспрепятственного прохождения гвоздя по костно-мозговому каналу, то есть аппарат снимали в момент введения стержня.

Вторую группу составили 23 человека, у кого аппарат находился на сегменте от 1 до 11 месяцев. В нее вошли больные, у которых фиксация аппаратом планировалась как окончательная.

В подгруппе А (15 случаев) при отсутствии клинически определяемых признаков инфицирования снятие аппарата проводилось на операционном столе, как у предыдущей группы. Срок внешней фиксации у больных этой подгруппы от 2 до 6 месяцев (в среднем 3,5 месяца).

В подгруппе В (8 человек) наряду со значительной нестабильностью аппарата, имелось серозно-гнойное отделяемое у спиц и стержней: 2 пациента с переломом бедра, 5 - с переломом костей голени, 1 - с переломом плечевой кости. В этой ситуации аппарат снимали и ЗИО выполнялся после заживления мягких тканей, в сроке 7-14 дней. Если снятие аппарата влекло необходимость постельного режима, предпочитали удалить все имевшиеся спицы и стержни, но сохранить аппарат, проведя новые фиксаторы, обеспечивающие минимально достаточную фиксацию до заживления мягких тканей.

Всем пациентам проводилась профилактика нагноений антибиотиками широкого спектра действия (цефазолин, медоцеф по 1 г 2 раза в сутки) на протяжении 5 суток.

Использовались бесканальные гвозди типа UFN и UTN (производство ГЭП <ЦИТО>) при повреждениях бедра и голени, и плоские титановые стержни на плече и предплечье из набора для остеосинтеза по Звереву-Ключевскому. При остеосинтезе бедра и голени выполнялось минимальное рассверливание, обеспечивающее прохождения гвоздя по костно-мозговому каналу.

Специфических осложнений, связанных с применением аппаратов внешней фиксации в качестве первого этапа лечения, не отмечено ни в первой, ни во второй группе. Лишь в одном случае в первой группе через 1 месяц после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза произошло обострение хронического остеомиелита у пациента с инфицированным псевдартрозом.

Хотя у нас нет группы сравнения с полыми фиксаторами, полученные благоприятные результаты при введении сплошных гвоздей с минимальным рассверливанием говорят о безопасности одномоментной смены аппарата на интрамедуллярный гвоздь даже при длительном сроке фиксации аппаратом при отсутствии клинически определяемых признаков инфицирования спицевых каналов.

На начальном этапе исследования ограничивались частичным восстановлением длины и оси сегмента с помощью аппарата, рассчитывая провести окончательную репозицию на операционном столе. Оказалось, что незначительные, казалось бы, смещения создавали труднопреодолимые препятствия для репозиции в застарелых случаях из-за наличия прочных рубцов и периостальных напластований. В семи случаях потребовалось интраоперационное проведение дополнительных спиц с упорными площадками, а в двух - чрескожная остеотомия. В 4 случаях при полном предварительном устранении смещения или гиперкоррекции сложностей во время интрамедулярного остеосинтеза не возникало.

Выводы:

1) При отсутствии клинически определяемых признаков инфицирования одномоментная смена чрескостного на закрытый интрамедуллярный остеосинтез бесканальным титановым стержнем представляется безопасной независимо от срока пребывании пациента в аппарате. 2) При неправильно срастающихся переломах и ложных суставах с деформациями и укорочениями использование ЗИО в качестве окончательной фиксации возможно и целесообразно при условии предварительного восстановления длины и оси сегмента методом управляемого чрескостного остеосинтеза. 3) Для уменьшения травматичности и трудоемкости операции ЗИО, проводимой после предварительной дозированной коррекции положения отломков в застарелых случаях, в условиях аппарата необходимо устранять смещение отломков полностью или с гиперкоррекцией.