ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ОКОЛО- И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА

А.Н.Челноков, И.Л.Шлыков, А.П.Ким, К.К.Стэльмах, А.Е.Виноградский

ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина МЗ РФ, Екатеринбург

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием является международным <золотым стандартом> в лечении диафизарных переломов бедренной кости. Налаженный отечественными производителями выпуск недорогих бесканальных гвоздей, прототипом которых явился Unreamed Femoral Nail, предложенный AO в 1991 г., делает этот метод более доступным.

Известные достоинства метода делают его привлекательным для повреждений бедра не только диафизарной локализации, поэтому актуально изучение границ его применимости в отношении около- и внутрисуставных переломов.

Целью настоящего исследования была разработка оперативной технологии, позволяющей у пациентов с околосуставными повреждениями бедра проводить закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедра. Опыт остеосинтеза по Илизарову позволил нам подойти к решению поставленной проблемы путем создания дистракционно-репозиционного устройства из стандартных деталей набора для чрескостного остеосинтеза.

За последние 2,5 года нами выполнено 128 операций остеосинтеза бедра этим методом у 123 пациентов. Из них у 37 имелись около- и внутрисуставные переломы бедра. В проксимальном отделе переломы локализовались у 18, в том числе шейка+диафиз - 2, подвертельные (31A3) - 12, сегментарные (32C) - 4. В дистальном - у 19 пострадавших: метафизарных (32C и 33A) - 12, эпиметафизарных (33C) - 7. Открытых переломов было 8.

При остеосинтезе бедра нами использован дистрактор, состоящий из двух бедренных дуг, соединенных телескопическими стержнями с шарнирным креплением. Мыщелки бедренной кости при Т-образных переломах после закрытой репозиции под контролем усилителя рентгеновского изображения фиксировали встречно проведенными спицами с упорными площадками, которые закрепляли в дистальной опоре. Это позволяло управлять положением дистального отломка во всех плоскостях.

В половине случаев пострадавшие поступили в срок более 1 месяца после травмы, поэтому в четырех случаях остеосинтезу предшествовало восстановление длины и оси сегмента с помощью постепенной дистракции аппаратом, в остальных случаях оно было достигнуто одномоментно на операционном столе. В двух случаях выполнена чрескожная остеотомия для мобилизации фрагментов.

Во всех случаях первичный остеосинтез бедра выполнялся антеградно с использованием гвоздей типа UFN (производство ФГУП <ЦИТО>, Москва). Расстояние от дистального конца гвоздя до проксимального края верхнего дистального отверстия составляло 52 мм. В трех случаях, когда длина дистального отломка была меньше, дистальный конец гвоздя был спилен и отверстия размещены на расстоянии 15 мм друг от друга, с тем, чтобы обеспечить размещение двух запирающих винтов в коротком дистальном отломке. На проксимальном отломке в случае, когда его длина была менее 5 см, либо когда отсутствовала медиальная стенка кортикальной трубки в вертельной области, стандартное введение через кондуктор двух винтов перпендикулярно гвоздю не могло обеспечить фиксации. Поэтому проводили два винта через в шейку бедра через овальное отверстие в гвозде.

В двух случаях переломов шейки бедра в сочетании с переломом диафиза выполнен остеосинтез шейки спонгиозными винтами мимо гвоздя.

В послеоперационном периоде пациентов активизировали с первых суток. Периоперационная гемотрансфузия потребовалась лишь двум пациентам. Разрешали ходьбу с костылями с частичной нагрузкой на ногу и движения в смежных суставах. С момента операции амплитуда движений в коленном суставе у всех больных была не менее 90 градусов, с дальнейшим увеличением. Это делало избыточными длительное медикаментозное лечение и аппаратную физиотерапию. Полную нагрузку разрешали через 6-8 недель, при полных внутрисуставных переломах - индивидуально, в более поздние сроки. Сращение достигнуто у 29 больных, 8 человек с небольшим сроком после операции продолжают лечение.

Осложнения включали: обострение хронического остеомиелита (1), перелом гвоздя (1), перелом винтов в шейке бедра (1). В одном случае при отсутствии сращения к полугоду после операции выполнен закрытый интрамедуллярный реостеосинтез с рассверливанием.

Таким образом, антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием бесканальными гвоздями типа UFN является эффективным малоинвазивным методом в лечении не только диафизарных, но и многих около- и внутрисуставных переломов бедренной кости при условии применения технологий чрескостного остеосинтеза для предварительной репозиции.

В частности, при переломах проксимального отдела бедра - при межвертельных переломах (31A3), любых подвертельных (32A?.1, 32B?.1, 32С). При переломах дистального отдела бедра антеградный остеосинтез успешно применим при повреждениях 33A (метафизарных), 33C1.1 (T- и Y-образных с небольшим смещением), и особенно при 33C2 (с оскольчатым метафизарным компонентом). Возможность и целесообразность использования этого метода при повреждениях типа 33C1.2 (T- и Y-образных с большим смещением) требует дальнейшего изучения.

При повреждениях типа 33C3 (с многооскольчатым повреждением суставной поверхности, раскалыванием во фронтальной плоскости) возможности закрытой репозиции и фиксации стандартным имплантатом с двумя дистальными винтами представляются недостаточными.