|
|
|
|
|
|
| вверх отправить поиск админ главная |
Глубокоуважаемые коллеги, Вот какие интересные статьи можно найти в "Медицинской газете", оказывается. НаукаОсложнения чрескостного остеосинтезаКонспект врачаОсложнения - неизбежный спутник любой хирургической методики, неотъемлемая часть работы каждого хирурга. Метод Илизарова,один из ведущих способов лечения в ортопедии и травматологии, не стал исключением. Введение К настоящему времени разработана обширная и четкая система мер профилактики и борьбы с различными побочными эффектами иосложнениями чрескостного остеосинтеза (ЧКО). Частота последних варьирует в широком диапазоне - от 4-5,7% (С.Илизарова,1991) до 54% (F.Kummer, 1998). Такое расхождение - результат как разного подхода к понятию "осложнение" при ЧКО, так иналичия опыта в применении этого способа, степени тяжести заболевания и других факторов. На наш взгляд, наиболее реалистичновыглядят данные А.Девятова и А.Каплунова (1978), Д.Фадеева (1992), Г.Акжигитова и Я.Юдина (1998), которые сообщают о12,7-21,1% осложнений. Наш собственный опыт свидетельствует, что именно в этих пределах (1/5-1/6 часть наблюдений)отмечаются осложнения, связанные непосредственно с использованием аппарата Илизарова. В их число не следует включатьобщехирургические осложнения, детально рассматривающиеся в ряде руководств по ортопедии и травматологии. Нами проведен анализ осложнений, возникших после применения ЧКО у 795 больных из 5431 (14,64%), оперированных в возрасте5-76 лет, которым были применены те или иные методики ЧКО в плановом порядке. Характер нозологических форм был разнообразен- травмы сегментов конечностей, их последствия, врожденные и приобретенные заболевания и аномалии развития скелета. Убольшинства больных сложная ортопедическая патология сочеталась с неврологическими или инфекционными осложнениями. Напредшествующих этапах лечения многие были неоднократно оперированы. Восстановительное лечение столь обширного и весьмасложного контингента больных с применением этапных, длительных методик не могло не сопровождаться осложнениями. Среди нихцелесообразно выделить четыре группы осложнений - связанные с проведением спиц; обусловленные компрессией или дистракцией;вызванные неправильным наложением аппарата; осложнения позднего периода (см. табл.). Характеристика и частота осложнений чрескостного остеосинтеза Осложнения Число случаев % лечившихся (n=5431)% осложнений (n=795)1. В связи с проведением спиц1.1. инфекционные:1.1.1.воспаление мягких тканей у спиц4518,356,7 1.1.2.локальный "спицевой" остеомиелит110,21,381.1.3. гнойный артрит40,080,51.1.4контактный дерматит110,21,41.2. неинфекционные:1.2.1. ранение сосудисто-нервного пучка170,312,131.2.2. перелом кости науровне спиц160,2721.2.3. контрактура суставов100,191,252. Осложнения в связи с компрессией при неверном монтаже аппарата2.1. смещение отломков470,865,92.2. подвывих суставов между парными костями440,85,55 3. Осложнения в связи с дистракцией3.1.нарушение иннервации и трофики500,936,373.2. развитие контрактуры591,17,423.3. смещение в суставах, в том числе междупарными костями250,473,124. Поздние осложнения4.1. деформация и надлом регенерата230,432,84.2. Переломкости50,10,68Итого79514,64100 Осложнения, связанные с проведением спицВоспаление мягких тканей вокруг спиц - одно изнаиболее частых осложнений при ЧКО, которое! бывает ранним и поздним. Раннее воспаление мягких тканей возникает, как правило, на 3-5-й день после операции. Егопричиной становится нарушение асептики в момент операции, а также травматизация или ожог тканей при проведении спиц. Дляпрофилактики этого осложнения помимо строжайшего выполнения принципов асептики соблюдают ряд правил проведения спиц. Важнымявляется аподактильное обращение со спицей. Во избежание ожога костной ткани на склерозированных участках и на протяжениидиафиза желательно использовать спицы со специальной заточкой (копьевидная, перьевая), проводя их с остановками дрели иудерживая спицу смоченной спиртом марлевой салфеткой для охлаждения. При несоразмерности усилий подачи спицы и скорости ее прохождения через кость происходят дугообразное деформирование спицыи накручивание на нее мягких тканей с их последующим некрозом. Для предупреждения этого осложнения ассистент должен слегкарастягивать мягкие ткани вокруг спицы, пользуясь салфеткой. Раннее воспаление мягких тканей вокруг спиц редко бывает поверхностным, чаще возникает в глубине тканей, а потому трудно инесвоевременно диагностируется. Основные признаки воспаления - повышение температуры тела и локальная болезненность, гораздореже наблюдают гиперемию кожных покровов. При обнаружении воспаления спицевой канал расширяют, орошают рану растворамиантисептиков (3% раствор перекиси водорода, диоксидин, йодинол, хлорфиллипт), перифокально вводят антибиотики, вакуумируют,проводят УФО пораженного участка кожи и дренирование канала резиновым выпускником. Перевязки делают 1-2 раза в сутки,назначают антибиотик внутримышечно. При безуспешности перечисленных мероприятий на протяжении 3-4 суток или нарастаниивоспалительных изменений спицу удаляют, рассекают мягкие ткани с последующим дренированием раны для обеспечения свободногооттока экссудата. Позднее воспаление мягких тканей у спиц, в отличие от раннего, обычно развивается поверхностно. Его основной причинойявляется плохая фиксация отломков аппаратом и как следствие этого - смещение отломков и мягких тканей по спицам. Частовоспаление возникает при ненатянутых или неодинаково натянутых спицах, вызывающих травмирование и инфицирование кожи иподкожной клетчатки. Основные признаки позднего воспаления - повышение температуры тела, локальная болезненность,припухлость и гиперемия кожи. Для его купирования проводят ежедневные одно- или двукратные перевязки, перифокально вводятантибиотики направленного действия, контролируют стабильность фиксации, обеспечивая жесткость и равномерность натяжения спицдля исключения повторного инфицирования. Одинакового натяжения спиц в кольцах при отсутствии тарированного спиценатягивателядобиваются, одновременно натягивая спицы двумя спиценатягивателями с одинаковым усилием, прикладываемым к барашковой гайкеспиценатягивателя. Спицы в! дуге также натягивают одновременно двумя спиценатягивателями. Если в течение 3-4 дней воспалительный процесс вокруг спицы не удается купировать, ее следует удалить из очага воспаления.Для предупреждения заноса инфекции в глубь тканей спицу извлекают со стороны воспаления. После стихания воспаления проводятдополнительную спицу на некотором удалении от прежнего спицевого канала и фиксируют ее на кронштейны к тому же кольцу(дуге). Несвоевременное удаление спицы нередко приводит к возникновению так называемого локального спицевого остеомиелита. Одним изпредрасполагающих факторов этого является ожог кости при проведении спицы с избыточной скоростью. При инфицированииасептическое воспаление в зоне ожога переходит в гнойное. В этом случае спицу немедленно удаляют, мягкие ткани рассекают.При образовании кольцевидного секвестра без тенденции к стиханию воспаления делают некрэктомию. Обычно локальный остеомиелитвозникает в пределах диафиза. Для его предупреждения при проведении через диафиз или склерозированные участки костииспользуют спицы соответствующей заточки, проводя их с остановками дрели. Особенно опасно воспаление мягких тканей вокруг спиц, проведенных вблизи суставов. Несвоевременное удаление таких спицприводит к возникновению гнойного артрита. Клинические проявления артрита хорошо известны (боль в суставе, отек его,повышение температуры тела до высоких цифр, развитие контрактуры). В силу анатомических особенностей, а именно большого числа и изменчивости анатомии заворотов, чаще всего страдает коленныйсустав. В легком случае после удаления спицы, послужившей причиной воспаления, проводят внутрисуставной лаваж, вводя вполость сустава две иглы с подключением системы для ее орошения. Для лаважа используют раствор фурацилина, изотоническийраствор хлорида натрия с антибиотиками в достаточной концентрации. Полость сустава промывают круглосуточно капельно втечение 3-5 дней, что быстро купирует процесс без каких-либо последствий. Конечность укладывают на шину БTлера. Призапущенном или бурном течении артрита прибегают к артротомии и дренированию сустава редон-дренажем. Длительный контакт мягких тканей с металлическими спицами у некоторых больных может вызвать контактный дерматит. На кожеоперированного сегмента конечности возникает множество мелких пузырьков, наполненных серозной прозрачной жидкостью,лопающихся и сливающихся друг с другом. Возможны присоединение инфекции, развитие сплошного мокнутия сегмента по типупаратравматической экземы. После консультации с дерматологом реакцию купируют назначением антигистаминной и гормональнойтерапии. При ее неэффективности аппарат снимают, что быстро приводит к стиханию процесса и эпителизации пораженных участковкожи, нередко с последующим обильным отрубевидным шелушением. Такие дерматиты чаще возникают у неоднократно оперированныхбольных вследствие выраженной аллергизации организма. Обострение хронического остеомиелита возникает при грубых манипуляциях с костными отломками во время операции, при попыткаходномоментного устранения выраженных фиксированных деформаций сегментов конечности и при проведении спиц через очаглатентной инфекции. Для предупреждения этого осложнения любая репозиция отломков должна быть медленной и дозированной, чтобыне вызвать ишемию тканей при коррекции положения отломков и повреждения тканей концами отломков с образованием подкожнойгематомы. Ишемизированные, некротизированные ткани и гематома служат прекрасной питательной средой для патогенноймикрофлоры, всегда присутствующей в рубцовых тканях даже при затихшем воспалительном процессе. Для предупреждениятравматизации тканей и обострения остеомиелита остеотомию и проведение спицы через кость стремятся осуществить в пределахздоровых тканей. Уровень остеотомии и место проведения спиц определяют до операции, после изучения рентгенограмм, принеобходимости выполняют фистулографию!. Проведение спиц через сухожильное влагалище, особенно в дистальной части голени и предплечья, приводит к тендовагиниту.Чаще это проявляется болезненной крепитацией при активных и пассивных движениях дистального отдела конечности. Больныенередко сами обращают на это внимание, предполагая, что хруст вызван трением отломков костей. Если спица не ограничиваетактивную функцию стопы или кисти и нет воспалительных явлений в мягких тканях, ее не удаляют, так как никаких отрицательныхпоследствий она обычно не вызывает. При прорезывании кожи спицей и угрозе воспаления для предотвращения гнойноготендовагинита спицу удаляют немедленно. Ранение сосудов и нервов среди неинфекционных осложнений, вызванных спицами, занимает первое место по тяжести. Знаниетопографической анатомии и вариантов строения и расположения основных сосудисто-нервных пучков конечностей исключает ихповреждение спицей. Однако если предшествовавшая травма и оперативные вмешательства нарушили анатомические взаимоотношения,появляется риск травматизации сосудов и нервов. При проколе спицей артерии тотчас возникает кровотечение. При этом спицунемедленно удаляют, кровотечение останавливают прижатием места прокола тампоном через мягкие ткани. В последующем осложненийне наблюдается. Опыт свидетельствует, что необходимость в ревизии и ушивании сосудов возникает крайне редко, лишь в случаеаррозивного кровотечения из крупного сосудистого ствола. В подобной ситуации желательно участие в операционной бригадеангиохирурга. Повреждение спицей лучевого или малоберцового нерва. Повреждение лучевого нерва возможно при проведении спицы черезпроксимальный метафиз лучевой кости, а малоберцового нерва - при проведении через головку или шейку малоберцовой кости.Диагностика повреждения проста и основана прежде всего на выпадении активной тыльной флексии стопы при травме малоберцовогонерва или кисти и большого пальца при травме лучевого. Спицу, вызвавшую повреждение нерва, немедленно удаляют. Как правило,после консервативного лечения проводимость по этим нервам восстанавливается спустя 1,5-6 месяцев. Для того чтобыпредупредить это осложнение, необходимо четко представлять топографию указанных нервов. В настоящее время помимообщеизвестной литературы по топографической анатомии конечностей (пособия и атласы) существует ряд компьютерных программ,позволяющих рассматривать взаимоотношения сосудисто-нервного пучка, мышц и костей конечностей в разных пространственныхракурсах, что упрощает понимание рацион!альных путей проведения спиц. Травматический неврит от давления спицы на нервный ствол через мягкие ткани может возникнуть вскоре после остеосинтеза припроведении ее близко к нервному стволу, а также в отдаленные сроки в результате прорезывания спицей мягких тканей ипоследующего травмирования нерва. При этом чаще других страдают бедренный и малоберцовый нервы. Клинически наблюдаютпостоянное жжение по ходу указанных нервов, парестезии. Ослабление одного из концов спицы в зажиме и его осторожноеперемещение в сторону от предполагаемого места давления на нерв практически сразу же приводят к исчезновению болей.Перемещенный конец спицы после закрепления в новом положении натягивают. Неэффективность описанных мер вынуждает удалитьспицу и повторно провести ее на некотором удалении от нервного ствола. Перелом кости на уровне спиц может возникнуть при проведении двух перекрещивающихся спиц в одной плоскости через диафизыплечевой кости у детей и через диафизы костей предплечья у детей и даже у взрослых, особенно при ее ожоге спицами. Дляпредупреждения осложнения перекрещивающиеся спицы через диафиз тонких костей проводят на разных уровнях таким образом, чтобызакрепить их к разным сторонам кольца. Принимают все меры предосторожности для предупреждения ожога кости при сверлении.Если перелом произошел, со снятием аппарата не следует спешить. Дистальнее или проксимальнее перелома в зависимости отлокализации через метафиз сломанной кости проводят по две спицы и фиксируют их в кольце (или дуге). Опору стержнямисоединяют с ранее наложенным аппаратом. Спицы, вызвавшие перелом кости, удаляют. Контрактура сустава может быть последствием неправильного проведения спицы вблизи него. Для предупреждения этого осложненияследует придерживаться следующих правил: - через дистальный метафиз бедра, проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой, плечевой и лучевой костей спицыпроводят Х-образно под углом не более 60о; - перед проведением спиц через переднюю полуокружность сегмента при остеосинтезе на предплечье кисти придают положениемаксимального тыльного сгибания, при остеосинтезе на голени стопе - подошвенной флексии, при остеосинтезе на бедре голени -сгибания в коленном суставе до угла не менее 40о; - перед проведением спиц через заднюю полуокружность положение дистального сегмента меняют на противоположное; - перед проведением спиц вблизи плечевого сустава плечу придают положение отведения под углом 60-90о; - через проксимальный метафиз бедра проводят спицы в положении разгибания в тазобедренном суставе; - для свободы движения в локтевом суставе спицы, проведенные через дистальный метафиз плеча, крепят не к кольцу, а к опорев 3/4 окружности или полукольцу. При неправильном проведении спиц вблизи суставов раннее и полноценное функциональное лечение невозможно. Более того,неверно проведенные спицы могут стать причиной плотных спаек мягких тканей с костью по ходу спиц - так называемых третьихточек фиксации мышц вблизи суставов, резко ограничивающих функцию конечности. Ожог кости при сверлении ее спицей - наиболее частая причина "спицевого" остеомиелита и патологического перелома. Влитературе есть сведения о том, что проведение спиц через диафиз, особенно вблизи перелома, с большим выделением теплаприводит к коагуляции содержимого костномозговой полости на уровне спицы (Г.Илизаров с соавт., 1972). Это вызывает своегорода "термическую перерезку" эндостальных сосудов и резкую ишемию конца отломка. Консолидация в таких случаях задерживаетсяна несколько недель. К такому же результату приводит и ранение сосудов. Конец ишемизированного отломка рентгенографическинапоминает секвестрированную костную ткань. Полное интермедиарное и эндостальное сращение в таких случаях происходит толькопосле реваскуляризации отломка с предварительной спонгизацией кортикальных пластинок. Возникновение аваскулярных зон на концах отломков является одним из серьезных и малоизученных осложнений при ЧКО. Числотаких больных возросло после начала использования самонарезных стержней и стержневых аппаратов. Проведение через диафизкости стержней толщиной более 4 мм в немалом проценте наблюдений ведет к механической и термической "блокаде" сосудов наконцах отломков (А.Девятов, 1990). Осложнения, обусловленные компрессией и неправильным наложением аппарата Смещение отломков кости по ширине, под углом или по периферии происходит при несоблюдении установленных принципов итехнических приемов пользования аппаратом Илизарова. И наоборот, пунктуальное соблюдение их, как правило, приводит к"автоматической" репозиции отломков. Смещение по длине и под углом возникает обычно при продольной компрессии отломков, неимеющих хорошего торцевого упора. Такой вид смещения после контрольной рентгенографии устраняют дистракцией фрагментов исозданием на их стыке встречно-боковой компрессии. Однако при неадекватности силы встречно-боковой компрессии прочностиконцов отломков кости может произойти перелом одного из них с образованием клиновидного осколка в виде "бабочки". Следствием такого осложнения является заметное удлинение сроков консолидации. Если отколовшийся фрагмент небольшого размераи не смещен, дополнительную фиксацию его не производят. В противном случае через него проводят дополнительную спицу супорной площадкой и плотно прижимают к отломкам кости. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в суставе может развиваться при продольной компрессии отломков одной изпарных костей на предплечье или голени при неправильном наложении аппарата. Так, например, при лечении перелома или ложногосустава большеберцовой кости может возникнуть подвывих в дистальном или проксимальном межберцовом сочленении, а при лечениипереломов костей предплечья - в лучелоктевых сочленениях. Главной причиной этого осложнения является укорочение одной изпарных костей сегмента вследствие дефекта костной ткани или избыточной продольной компрессии при изолированной ее фиксации. Для предупреждения подвывихов костей предплечья или голени при правильных исходных анатомических взаимоотношениях припереломе одной из парных костей обязательно фиксируют спицей обе кости вблизи здорового смежного сустава, обычнопроксимальное лучелоктевое сочленение и межберцовый синдесмоз. Дистальное лучелоктевое сочленение фиксируют только послеустранения смещения отломков по периферии. В последние годы придерживаются более управляемого раздельного остеосинтезапереломов костей предплечья для большей свободы и успешности репозиции отломков. Проксимальное межберцовое сочленение при компрессионном остеосинтезе фиксируют, если обнаружен его разрыв или если припереломе (псевдоартрозе) большеберцовой кости дефект между отломками составляет более 1 см. В случае дефекта компрессиянеизбежно приведет к укорочению большеберцовой кости, что при сохраненной длине малоберцовой вызовет дислокацию впроксимальном тибиофибулярном сочленении. Для профилактики возможного смещения в таких случаях пересекают малоберцовую костьв ее нижней трети. При меньшем диастазе дислокацией головки малоберцовой кости можно пренебречь, так как она существенно невлияет на последующую функцию. Проксимальное лучелоктевое сочленение фиксируют при переломах обеих костей предплечья, переломовывихах Монтеджи (послевправления головки лучевой кости) и дефектах одной из костей более 0,5 см. Возникший дефект более 2 см замещают удлинениемодного из отломков кости (билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез). Осложнения, обусловленные дистракцией и неправильным наложением аппарата Нарушение иннервации и трофики удлиняемого сегмента конечности - одно из серьезных осложнений, связанных с дистракцией иобусловленное перерастяжением сосудисто-нервного пучка. Наиболее ранимы лучевой и малоберцовый нервы. Нарушение проводимостипо другим нервам встречается крайне редко. Неврологическая симптоматика этих осложнений проста и проявляется нарушениемкожной чувствительности (гипо- и гиперестезия) в соответствующих зонах, парезом соответствующих групп мышц или сочетаниемэтих расстройств. Нарушение трофики проявляется чаще всего упорным отеком и гиперемией дистальных отделов конечности, реже изъязвлениемрубцов. Оно возникает сразу после операции из-за чрезмерного (более 2 см) одномоментного растяжения отломков по длине сцелью репозиции или в процессе дистракции при скорости ее более 2-4 мм или более 1% исходной длины в сутки. Для профилактикиэтого осложнения репозицию фрагментов, смещенных более чем на 2 см, производят дозировано, а скорость и темп дистракцииизбирают адекватно активности репаративной реакции костной ткани. Клинический опыт показывает, что суточная скоростьдистракции у одного и того же больного на разных этапах удлинения конечности может варьировать от 0,5 мм до 2 мм. Однаконаиболее благоприятно регенераторные процессы протекают при скорости дистракции, не превышающей 1-1,5 мм/сут. Если по каким-либо причинам в процессе дистракции возникают изменения со стороны сосудисто-нервного пучка, удлинениеконечности немедленно прекращают, а при выраженных расстройствах натяжение тканей уменьшают снятием дистракционногонапряжения в аппарате. Целесообразно в таких случаях проведение антиневритической комплексной терапии с назначениемпрозерина, актовегина, витаминов группы В, дибазола в микродозах и т. д. Временное или стойкое ограничение движений в близлежащих суставах может возникнуть при удлинении конечности. Привмешательствах на бедре обычно возникает разгибательная контрактура коленного сустава, а на голени - сгибательнаяконтрактура коленного и голеностопного суставов. Общий механизм контрактуры заключается в неравномерном удлинении мышц придистракции. При удлинении бедра, например, голень большую часть суток находится в положении разгибания. При этом сгибателиголени максимально натянуты, а четырехглавая мышца расслаблена, точки ее прикрепления максимально сближены, а мышечныеволокна ретрагируют. Это приводит к тому, что при дистракции до 4-6 см удлиняется преимущественно задняя группа мышц, ачетырехглавая мышца практически не удлиняется. К концу дистракции сгибание в коленном суставе обычно затруднено, так какчетырехглавая мышца существенно натягивается даже при незначительном сгибании. Возможно, определенную роль в развитииконтрактуры играет и компрессия в пателл!офеморальном сочленении при попытке сгибания голени, что вызывает боль. Для профилактики разгибательной контрактуры коленного сустава назначают ежедневную многочасовую ЛФК, направленную нарастяжение четырехглавой мышцы максимальным сгибанием коленного сустава. Для разработки коленного сустава больногоукладывают на кровати на специальные разборные матрас и щит. Их секции устроены таким образом, что после удаления фрагментаматраса и щита из-под оперированной конечности голень подвешивают на гамак, укрепленный через тросик на блоках балканскойрамы. Сгибание голени на гамаке больной проводит самостоятельно с учетом собственных ощущений после инструктажа методисталечебной физкультуры. Удлинению голени наибольшее сопротивление оказывает трехглавая мышца, поэтому ее натяжение приводит к сгибательнойконтрактуре коленного и голеностопного суставов. Для предупреждения этих контрактур в процессе дистракции стопу постоянноудерживают стоподержателем с эластическими тягами под углом 90о, а коленный сустав - в положении разгибания. С этой же цельюпроводят активную и пассивную разработку суставов. Кроме описанных контрактур при удлинении голени может развиться эквино-плано-вальгусная деформация стопы. Причина еезаключается в том, что у большинства людей даже в норме вертикальная ось пяточной кости образует с осью большеберцовой угол8-10о, открытый кнаружи. Этот угол при удлинении голени из-за натяжения трехглавой мышцы закономерно увеличивается. Большуюроль в возникновении вальгусной деформации стопы играет и натяжение малоберцовых мышц. Напряжение мышц при дистракции можетпривести к возникновению сил, разгибающих продольный свод стопы. Пяточная, кубовидная и ладьевидная кости, а затем и всястопа как бы соскальзывают кнаружи от таранной кости, вызывая эквино-плано-вальгусную деформацию. Если эту деформацию неудается корригировать консервативными мероприятиями, на стопу накладывают дополнительную опору для выведения ее из эквинусаи удержания сегмента в положении нормоустановки под углом 90о. Подвывих и даже вывих сегмента конечности может развиться в результате неравномерного натяжения мышц при дистракции,особенно при врожденном укорочении конечности с сопутствующей слабостью капсульно-связочного аппарата. Натяжение отдельныхгрупп мышц напрямую зависит от уровня и плоскости остеотомии. Если, например, при удлинении бедра места прикрепления мышц,воздействующих на тазобедренный сустав, останутся в основном на дистальном отломке, натяжение этих мышц при дистракцииприведет к повышению давления головки бедра на крышу вертлужной впадины. При несостоятельности последней (например, придисплазии, врожденном и приобретенном вывихе и подвывихе) головка бедра может сместиться, что существенно влияет на функциюсустава и опороспособность конечности. Даже при нормально сформированном суставе повышенное давление на крышу суставнойвпадины, особенно при развившемся остеопорозе, может привести к деформации головки бедра и даже анкилозированиютазобедренного сустава. Для предупреждения названных осложнений проводят разгрузку тазобедренного сустава. При небольшом удлинении и нормальномтазобедренном суставе для этого подвешивают грузы (4-6 кг) к дистальному кольцу аппарата на время пребывания больного впостели. Вставая, больной сам или с помощью персонала снимает вытяжение. В случае значительного натяжения мышц принедоразвитом тазобедренном суставе этой меры может быть недостаточно. Тогда через крыло подвздошной кости проводят одну илидве спицы, которые фиксируют к дополнительной опоре аппарата. Последнюю соединяют с проксимальной базовой опорой на бедрестержнями, дистракцией опор создают небольшой диастаз (до 0,5 см) между головкой бедра и крышей впадины на период удлиненияи первые 3_4 недели фиксации. Этим же приемом не только предупреждают вывих бедра, но и при необходимости низводят бедро. Если плоскость остеотомии бедра располагается так, что мышцы, воздействующие на коленный сустав, остаются прикрепленными восновном к проксимальному отломку, то при дистракции мыщелки бедренной и большеберцовой костей сдавливаются. Это может статьпричиной уплощения мыщелков бедренной кости при их остеопорозе или задненаружного подвывиха (вывиха) голени. Дляпредупреждения данного осложнения принимают меры по защите и разгрузке коленного сустава. С этой целью через верхнюю третьбольшеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют к кольцу. Последнее с помощью двух резьбовыхстержней с шарнирами соединяют с дистальным кольцом аппарата, наложенного на бедро. Стержни располагают симметрично понаружной и внутренней поверхности коленного сустава, шарниры - в проекциях геометрической оси вращения голени. Дистракциейсоздают диастаз около 0,5-1 см, что предотвращает компрессию коленного сустава. Одноосные шарниры, не препятствуясгибательно-разгибательным дв!ижениям, предупреждают дислокацию суставного конца голени. При возникшем вывихе этим же приемом дозировано вправляютголень. Нарушение анатомических взаимоотношений на сегментах с парными костями возможно при неравномерном удлинении. Механизмвозникновения этих нарушений удобно рассмотреть на примере удлинения голени, при этом краевое проведение спицы черездистальный или проксимальный метафиз малоберцовой кости может вызвать прорезывание кортикальной пластинки спицей. Тогдаголовка малоберцовой кости смещается вниз или наружная лодыжка - вверх. Существует и другая причина подобного осложнения. При удлинении голени после остеотомии берцовых костей на разных уровнях(большеберцовой - в верхней трети, малоберцовой - в нижней) низведение дистального отломка большеберцовой кости черезмежкостную мембрану передается и на проксимальный отломок малоберцовой, приводя к его смещению. В то же время межкостнаямембрана и межберцовый синдесмоз препятствуют подвывиху наружной лодыжки. В ряде случаев быстро возникающие регенераторныесвязи между отломками малоберцовой кости оказываются прочнее межкостной мембраны и межберцового синдесмоза. При хорошофиксированном проксимальном отломке малоберцовой кости и слабо фиксированном дистальном (спица проведена вблизи одного изкортикальных слоев) наружная лодыжка остается на месте, а дистальный отломок большеберцовой кости продолжает низводиться. Для профилактики описанных осложнений стремятся обеспечить прочный задел спиц в дистальном и проксимальном отломкахберцовых костей. Для этого спицы обязательно проводят через обе кортикальные пластинки костей голени. Если этого не удалосьдостичь в момент операции, возникшее нарушение анатомических взаимоотношений между берцовыми костями можно устранитьследующим приемом. Для восстановления вилки голеностопного сустава через проксимальный конец дистального отломкамалоберцовой кости в плоскости, близкой к сагиттальной, проводят спицу. Ее концы в натянутом состоянии фиксируют кполукольцу, которое соединяют стержнями с дистальным кольцом аппарата. Дозированной дистракцией полукольца к кольцевой опоренаружную лодыжку низводят до нормального положения. После этого на уровне дистального кольца через обе кости вдольмежлодыжечной линии проводят спицу с упорной площадкой со стороны малоберцовой кости. Спицу фиксируют к кольцу зажимами инатягивают за конец, противоположный упорной! площадке. Поздние осложнения Поздние осложнения при ЧКО немногочисленны. При несоблюдении режима нагрузки после снятия аппарата и неустраненном эквинусестопы может произойти углообразная деформация костного регенерата или его надлом по типу "зеленой веточки". Дляпредупреждения этого осложнения после дистракционного остеосинтеза аппарат снимают лишь тогда, когда плотность регенератарентгенологически приближается к плотности близлежащих отделов кости. При вынужденном или раннем снятии аппарата для защитырегенерата накладывают бесподстилочную гипсовую повязку с фиксацией одного или двух смежных суставов в функциональновыгодном положении. Ожог кости спицей при недостаточно прочной фиксации, а также плохая фиксация отломков аппаратом постоянно травмируюткостную ткань. Вследствие резорбции увеличивается диаметр спицевого канала, что ослабляет фиксацию и может послужитьпричиной перелома кости в этой зоне после снятия аппарата. К числу поздних осложнений следует отнести и воспаление мягких тканей на месте удаленных спиц как вспышку дремлющейинфекции. Оно может возникать через разные промежутки времени после снятия аппарата. Как правило, воспаление локализуется вмягких тканях и не связано с костью. Причиной обострения могут служить механическая травма, простудные заболевания и другиеослабляющие иммунитет факторы. Обострение проявляется покраснением рубцов, локальным повышением температуры, болями и вбольшинстве случаев купируется консервативными мерами. Реже на месте рубца может образоваться абсцесс, вскрытие и санациякоторого приводят к выздоровлению. Исходы осложнений Как следует из таблицы, приведенной выше, большая часть осложнений была связана с присоединением инфекции (8,6%) ипроявлялась в основном воспалением мягких тканей у спиц. Неинфекционные осложнения были единичными. Исключение составилисмещение фрагментов, контрактура и преходящий неврит периферических нервов, которые тем не менее в совокупности не превысили3% наблюдений. Профилактика и борьба с осложнениями велись по изложенным выше принципам. Практически у всех пациентовнегативные явления купировались в ходе лечения. Лишь у 7 больных с развившимся после остеосинтеза невритом лучевого илималоберцового нерва трофические нарушения после окончания лечения частично сохранялись. Еще у 5 больных с контрактуройколенного и локтевого суставов, развившейся в процессе остеосинтеза, в отдаленные сроки наблюдения движения осталисьограниченными. Однако эти осложнения несущественно снижали функциональные способности оперированных и не требовалиоперативной коррекции. Инвалидизацией закончилось лечение пациента с кососпиральным оскольчатым переломом костей голени в нижней трети,страдающего сахарным диабетом. В связи с безуспешностью консервативного лечения на предшествующем этапе и невозможностьюдостичь репозиции предпринятым нами закрытым ЧКО была произведена открытая резекция концов фрагментов с фиксацией ихаппаратом. В послеоперационном периоде на 8-е сутки у больного развился тромбоз магистральных сосудов на уровневмешательства. Активная тромболитическая и антиагрегантная терапия, а также оперативная реканализация артериального русла,проведенная на 2-е сутки, закончились неудачей. В связи с развитием гангрены стопы конечность была ампутирована на уровневерхней трети голени. Опыт лечения этого больного стал основанием для более взвешенного подхода в случаях нарушения трофики конечностейразличного генеза. В такой ситуации, несмотря на малую травматичность открытого способа ЧКО, предпочтительными следуетсчитать закрытые методики, которые необходимо предварять тщательным клинико-лабораторным обследованием пациентов спривлечением врачей смежных специальностей и проведением профилактического подготовительного лечения. Залог успешного лечения столь тяжелого контингента - строгое следование основным ортопедическим постулатам, взвешенный,обоснованный выбор тактики и пунктуальность осуществления методик ЧКО. Важным моментом является слаженная работа всегоколлектива центра, начиная с консультативно-поликлинического приема и заканчивая операционным блоком, перевязочными,аппаратно-гипсовым кабинетом, службами физиотерапевтического лечения и ЛФК. Олег КАПЛУНОВ, кандидат медицинских наук. Волгоградский ортопедический центр на базе городской клинической больницы ? 3. =================================================Скопировано с "http://medgazeta.rusmedserv.com/2002/29/002.htm":http://medgazeta.rusmedserv.com/2002/29/002.htm < | >
|
|
|||||||||||
|
|||||||||||||
|
Посетитель:     
|
|
| "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин | ||
| ©2001-2019Orthoforum Coordinator. |
Осложнения чрескостного остеосинтеза
