ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
послал Леонид Н. Соломин 03 Июль 2002, 22:08
|
> Упоминание акупунктурных точек и пьезоэффектов носит спекулятивный
> характер, поскольку клиническая значимость этих моментов, в т.ч. при
> остеосинтезе аппаратом, далека от доказанной. А перспективность
> исследований типа "поиска черной кошки в темной комнате" по меньшей
> мере сомнительна, особенно про акупунктурные точки. Все сведется к
> "изучению" артефактов.
- И очень может быть, что Вы правы. Более того, наше собственное исследование в этом контексте (ссылка 9 статьи) показало, что значение
проведения чрескостных элементов через БАТ, возможно, преувеличено. Ну а "куда деть" доказывающих обратное? Были статьи, эксперимент, диссертации. Так что, как говорят, "пока не захоронен последний солдат война не может
считаться законченной". Кстати, на заре эпохи Илизарова автор ответственно заявлял, что опасаться травматизации сосудов спицами не приходится - "безопасный остеосинтез". Это уже потом издали специальные атласы проведения
чрескостных элементов. Так что кто-нибудь, когда-нибудь и здесь точку поставит. Пока же нам приходится только упомянуть о существующих взглядах, т.к. отбросить что-либо априорно ответсвенности на себя не возьмем.
> "увеличение диаметра используемых чрескостных элементов с целью
> повышения показателей жесткости остеосинтеза, вызывает
> пропорциональный рост травматичности вмешательства" - пропорциональное
> увеличение диаметра отверстия в кости - нет возражений, но
> травматичность? Монолатеральный аппарат с 4-мя стержнями по
> передне-внутренней поверхности большеберцовой кости, вообще не
> фиксирующий мышцы, более травматичен, чем кольцевой на 8 спицах? В чем
> травматичность меряется?
- Я понимаю, что Вы хотели здесь сказать. И согласен, что от 1,5-мм спицы, проведенной через бедро в сагиттальной плоскости беды будет гораздо больше, чем от 8 мм стержня-шурупа, введенного во фронтальной плоскости. Но здесь я
призываю понимать буквально написанное. Сравниваются не различные типы чрескостных элементов, а диаметры (размеры поперечного сечения, точнее). 2-мм спица наносит большую травму кости и мягким тканям, чем спица 1,5 мм;
стержень-шуруп диаметром 4 мм менее травматичен 6-и миллиметрового.
> В таблице с основными вариантами компоновок аппаратов можно
> в каждой графе дописать аппарат Илизарова. Точнее, аппарат,
> компонуемый из набора для ЧКО по Илизарову - кольцевые,
> монолатеральные, гибридные.
- Признаюсь, что аппарат Илизарова (и Калнберза и другие, приведенные здесь) внесены только в раздел "циркулярные" аппараты согласно традиции. И на голени (последний оплот "чисто" кольцевых аппаратов) все чаще проксимальную опору монтируют на основе 3/4 или 5/8 кольца. С другой стороны, при определенном старании, из деталей монолатерального Hoffmann можно соорудить
циркулярные опоры. Железо оно и есть железо. А может, для ясности, вообще из первой графы убрать конкретные авторские примеры?
> В списке "критериев, на основе которых должен использоваться
> оптимальный для конкретного клинического случая, исходя из задач
> остеосинтеза, тип и конкретное содержание компоновки чрескостного
> аппарата" есть вполне универсальные моменты - о непроведении спиц
> через проекции сосудов и нервов, о минимальной достаточности, о
> предпочтительном проведении в местах с наименьшей подвижностью мягких
> тканей, про использование при необходимости дистрации и компрессии.
> Некоторые чересчур абстрактны - про "применение по показаниям"
различных типов опор и фиксирующих элементов. Если бы существовали
> такие общепринятые показания для этого - но ведь их и близко нет. А
> каждый в то же время какими-то своими показанияи пользуется при выборе.
> Может быть, стоило бы более конкретно указать, что для фиксации
> диафизарного отломка предпочтительны стержни, околосуставного - спицы?
- Спасибо за мнение и вопросы. Конечно, изрядная доля абстрактности во фразе "применение по показаниям" сейчас есть. Вот и пытаемся в меру возможностей убирать "белые пятна", обсуждая показания, которые могут стать "не какими то
своими", а с общего одобрения, общепринятыми. Вот, к примеру, подход к определению показаний для выбора между использованием спицы или стержня
шурупа в конкретном случае.
Например, принятая компоновка аппарата внешней фиксации предполагает проведение (какого-то) чрескостного элемента на уровне VI бедра.
(извините, но если использовать термины "метафиз", "метадиафиз", на границе
между с/3 и н/3"; "передне-наружная поверхность сегмента", "плоскость, близкая к фронтальной", то лучше и не продолжать - границы для интерпретации расширяются неоправданно)
Итак, известно, что на уровне VI бедра позиции 4 и 5 (взгляните на циферблат своих часов - они и есть привычные глазу и рассудку позиции) являются
"позициями запрета". То есть здесь проекция магистральных сосудов и нервов.
Тогда все оставшиеся 10 позиций (12-2=10) являются "позициями доступности".
Сосудов не повредите, но если не учесть позиции с минимальным смещением мягких тканей - велика угроза формирования в последующем контрактуры
коленного. Т.е. "рекомендуемые позиции" это позиции, учитывающие, как смещение мягких тканей, так сосуды-нервы. На VI уровне бедра их ажно четыре: 3, 7, 8, 9.
Ну, для стержня-шурупа необходима одна позиция. Так что на данном уровне можно провести четыре (на выбор) варианта стержней-шурупов: VI,3; VI,7; VI,8 и VI,9. Репонировать стержнями-шурупами можно, но спицами с упором проще.
Посмотрим, сможем ли мы провести на VI уровне спицу - для нее нужны две контрлатерально располагающиеся позиции. Они здесь есть: 3 и 9. Есть задача репонировать спицей - проводи VI,3-9 (или VI,9-3), необходима фиксация - проводи любой из рекомендуемых здесь стержней-шурупов.
В упрощенном виде: есть контрлатеральные позиции (3 и 9, 1 и 7 и т.п.) используй спицу; нет - придется обойтись стержнем-шурупом. Такие вот вполне обоснованные показания для выбора между спицей и стержнем-шурупом.
Но это только кусочек из "Метода компоновок чрескостных аппаратов".
Полностью он опубликован в Сибирском мед. журнале. - 2000. - N1. - С.36-41.
Показания для использования спицы, проводимой близко к длинной оси кости так же вполне установлены. Кстати, один из примеров - на постере "КНО свободных и васкуляризированных трансплантатов". У девочки с дефектом плеча
проксимальную опору уже демонтировали. Сейчас только (одна) дистальная опора с натянутой в ней осевой компрессирующей спицей (ОКС).
> Пока остановлюсь на этом. Еще раз спасибо за очень интересный
> материал.
- Благодарю за интерес.
Всего доброго
Леонид Н.Соломин
РосНИИТО, СПб
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
