Ответить
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Alexander Chelnokov 03 Июль 2002, 22:02
|
Почитал статью, спасибо, интересно. Поместил ее анонс на web-зеркало нашей рассылки. Скачать ее можно здесь.
ЛНС> Любые вопросы, дискуссия - с удовольствием. Так сказать, учитывая
Пока успел только бегло посмотреть. Есть много интересных и полезных мыслей. Многое с ходу вызывает возражения. На них и остановлюсь.
Упоминание акупунктурных точек и пьезоэффектов носит спекулятивный характер, поскольку клиническая значимость этих моментов, в т.ч. при
остеосинтезе аппаратом, далека от доказанной. А перспективность исследований типа "поиска черной кошки в темной комнате" по меньшей мере сомнительна, особенно про акупунктурные точки. Все сведется к "изучению" артефактов.
"увеличение диаметра используемых чрескостных элементов с целью повышения показателей жесткости остеосинтеза, вызывает пропорциональный рост травматичности вмешательства" - пропорциональное увеличение диаметра отверстия в кости - нет возражений, но
травматичность? Монолатеральный аппарат с 4-мя стержнями по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости, вообще не фиксирующий мышцы, более травматичен, чем кольцевой на 8 спицах? В чем травматичность меряется?
В прекрасной таблице с основными вариантами компоновок аппаратов можно в каждой графе дописать аппарат Илизарова. Точнее, аппарат,
компонуемый из набора для ЧКО по Илизарову - кольцевые, монолатеральные, гибридные.
В списке "критериев, на основе которых должен использоваться оптимальный для конкретного клинического случая, исходя из задач остеосинтеза, тип и конкретное содержание компоновки чрескостного аппарата" есть вполне универсальные моменты - о непроведении спиц
через проекции сосудов и нервов, о минимальной достаточности, о предпочтительном проведении в местах с наименьшей подвижностью мягких тканей, про использование при необходимости дистрации и компрессии.
Некоторые чересчур абстрактны - про "применение по показаниям" различных типов опор и фиксирующих элементов. Если бы существовали
такие общепринятые показания для этого - но ведь их и близко нет. А каждый в то же время какими-то своими показанияи пользуется при выборе.
Может быть, стоило бы более конкретно указать, что для фиксации диафизарного отломка предпочтительны стержни, околосуставного - спицы?
Пока остановлюсь на этом. Еще раз спасибо за очень интересный материал.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Отправитель: Леонид Н. Соломин 03 Июль 2002, 22:08
|
> Упоминание акупунктурных точек и пьезоэффектов носит спекулятивный
> характер, поскольку клиническая значимость этих моментов, в т.ч. при
> остеосинтезе аппаратом, далека от доказанной. А перспективность
> исследований типа "поиска черной кошки в темной комнате" по меньшей
> мере сомнительна, особенно про акупунктурные точки. Все сведется к
> "изучению" артефактов.
- И очень может быть, что Вы правы. Более того, наше собственное исследование в этом контексте (ссылка 9 статьи) показало, что значение
проведения чрескостных элементов через БАТ, возможно, преувеличено. Ну а "куда деть" доказывающих обратное? Были статьи, эксперимент, диссертации. Так что, как говорят, "пока не захоронен последний солдат война не может
считаться законченной". Кстати, на заре эпохи Илизарова автор ответственно заявлял, что опасаться травматизации сосудов спицами не приходится - "безопасный остеосинтез". Это уже потом издали специальные атласы проведения
чрескостных элементов. Так что кто-нибудь, когда-нибудь и здесь точку поставит. Пока же нам приходится только упомянуть о существующих взглядах, т.к. отбросить что-либо априорно ответсвенности на себя не возьмем.
> "увеличение диаметра используемых чрескостных элементов с целью
> повышения показателей жесткости остеосинтеза, вызывает
> пропорциональный рост травматичности вмешательства" - пропорциональное
> увеличение диаметра отверстия в кости - нет возражений, но
> травматичность? Монолатеральный аппарат с 4-мя стержнями по
> передне-внутренней поверхности большеберцовой кости, вообще не
> фиксирующий мышцы, более травматичен, чем кольцевой на 8 спицах? В чем
> травматичность меряется?
- Я понимаю, что Вы хотели здесь сказать. И согласен, что от 1,5-мм спицы, проведенной через бедро в сагиттальной плоскости беды будет гораздо больше, чем от 8 мм стержня-шурупа, введенного во фронтальной плоскости. Но здесь я
призываю понимать буквально написанное. Сравниваются не различные типы чрескостных элементов, а диаметры (размеры поперечного сечения, точнее). 2-мм спица наносит большую травму кости и мягким тканям, чем спица 1,5 мм;
стержень-шуруп диаметром 4 мм менее травматичен 6-и миллиметрового.
> В таблице с основными вариантами компоновок аппаратов можно
> в каждой графе дописать аппарат Илизарова. Точнее, аппарат,
> компонуемый из набора для ЧКО по Илизарову - кольцевые,
> монолатеральные, гибридные.
- Признаюсь, что аппарат Илизарова (и Калнберза и другие, приведенные здесь) внесены только в раздел "циркулярные" аппараты согласно традиции. И на голени (последний оплот "чисто" кольцевых аппаратов) все чаще проксимальную опору монтируют на основе 3/4 или 5/8 кольца. С другой стороны, при определенном старании, из деталей монолатерального Hoffmann можно соорудить
циркулярные опоры. Железо оно и есть железо. А может, для ясности, вообще из первой графы убрать конкретные авторские примеры?
> В списке "критериев, на основе которых должен использоваться
> оптимальный для конкретного клинического случая, исходя из задач
> остеосинтеза, тип и конкретное содержание компоновки чрескостного
> аппарата" есть вполне универсальные моменты - о непроведении спиц
> через проекции сосудов и нервов, о минимальной достаточности, о
> предпочтительном проведении в местах с наименьшей подвижностью мягких
> тканей, про использование при необходимости дистрации и компрессии.
> Некоторые чересчур абстрактны - про "применение по показаниям"
различных типов опор и фиксирующих элементов. Если бы существовали
> такие общепринятые показания для этого - но ведь их и близко нет. А
> каждый в то же время какими-то своими показанияи пользуется при выборе.
> Может быть, стоило бы более конкретно указать, что для фиксации
> диафизарного отломка предпочтительны стержни, околосуставного - спицы?
- Спасибо за мнение и вопросы. Конечно, изрядная доля абстрактности во фразе "применение по показаниям" сейчас есть. Вот и пытаемся в меру возможностей убирать "белые пятна", обсуждая показания, которые могут стать "не какими то
своими", а с общего одобрения, общепринятыми. Вот, к примеру, подход к определению показаний для выбора между использованием спицы или стержня
шурупа в конкретном случае.
Например, принятая компоновка аппарата внешней фиксации предполагает проведение (какого-то) чрескостного элемента на уровне VI бедра.
(извините, но если использовать термины "метафиз", "метадиафиз", на границе
между с/3 и н/3"; "передне-наружная поверхность сегмента", "плоскость, близкая к фронтальной", то лучше и не продолжать - границы для интерпретации расширяются неоправданно)
Итак, известно, что на уровне VI бедра позиции 4 и 5 (взгляните на циферблат своих часов - они и есть привычные глазу и рассудку позиции) являются
"позициями запрета". То есть здесь проекция магистральных сосудов и нервов.
Тогда все оставшиеся 10 позиций (12-2=10) являются "позициями доступности".
Сосудов не повредите, но если не учесть позиции с минимальным смещением мягких тканей - велика угроза формирования в последующем контрактуры
коленного. Т.е. "рекомендуемые позиции" это позиции, учитывающие, как смещение мягких тканей, так сосуды-нервы. На VI уровне бедра их ажно четыре: 3, 7, 8, 9.
Ну, для стержня-шурупа необходима одна позиция. Так что на данном уровне можно провести четыре (на выбор) варианта стержней-шурупов: VI,3; VI,7; VI,8 и VI,9. Репонировать стержнями-шурупами можно, но спицами с упором проще.
Посмотрим, сможем ли мы провести на VI уровне спицу - для нее нужны две контрлатерально располагающиеся позиции. Они здесь есть: 3 и 9. Есть задача репонировать спицей - проводи VI,3-9 (или VI,9-3), необходима фиксация - проводи любой из рекомендуемых здесь стержней-шурупов.
В упрощенном виде: есть контрлатеральные позиции (3 и 9, 1 и 7 и т.п.) используй спицу; нет - придется обойтись стержнем-шурупом. Такие вот вполне обоснованные показания для выбора между спицей и стержнем-шурупом.
Но это только кусочек из "Метода компоновок чрескостных аппаратов".
Полностью он опубликован в Сибирском мед. журнале. - 2000. - N1. - С.36-41.
Показания для использования спицы, проводимой близко к длинной оси кости так же вполне установлены. Кстати, один из примеров - на постере "КНО свободных и васкуляризированных трансплантатов". У девочки с дефектом плеча
проксимальную опору уже демонтировали. Сейчас только (одна) дистальная опора с натянутой в ней осевой компрессирующей спицей (ОКС).
> Пока остановлюсь на этом. Еще раз спасибо за очень интересный
> материал.
- Благодарю за интерес.
Всего доброго
Леонид Н.Соломин
РосНИИТО, СПб
|
[
Ответить ]
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Июль 2002, 22:15
|
ЛНС> "куда деть" доказывающих обратное?
Не буду настаивать на показательных расстрелах ;-)
ЛНС> Были статьи, эксперимент, диссертации. Так что, как говорят,
ЛНС> "пока не захоронен последний солдат война не может считаться
Может, быть, немножко с другой стороны посмотреть - каково качество этих "статей и т.д." с точки зрения современных представлений о
методологии? Пик моды на маркировку акупунктурных точек перед наложением аппарата был лет 20 назад, и AFAIK это практически
повсеместно ушло на свалку истории из-за отсутствия разницы даже на уровне practice based medicine, не говоря про evidence based.
ЛНС> Кстати, на заре эпохи Илизарова автор ответственно
ЛНС> заявлял, что опасаться травматизации сосудов спицами не приходится -
Тут ситуация куда более самоочевидна, и сосудистых осложнений при знании анатомии сегмента дйствительно практически не бывает, за
исключением каких-то мальформаций или грубых приобретенных изменений.
ЛНС> "безопасный остеосинтез". Это уже потом издали специальные атласы проведения
ЛНС> чрескостных элементов.
Они, возможно, сколько-то полезны для начинающих. Кстати, доверять этим атласам тоже вряд ли стоит. В очень популярном таком приложении к книжке Бьянки-Майокки, которое повсеместно ходило по рукам, например, такого понарисовано про предплечье, что оторопь берет.
ЛНС> нам приходится только упомянуть о существующих взглядах, т.к.
ЛНС> отбросить что-либо априорно ответсвенности на себя не возьмем.
Ответственность выше как раз не при отбрасывании, а при отборе/включении факторов, значимо влияющих на тенденции развития внешнего остеосинтеза в нашей стране. Конечно, суеверия и мифы также могут оказывать влияние, но это, скорее, тема для другой статьи.
ЛНС> призываю понимать буквально написанное. Сравниваются не различные типы
ЛНС> чрескостных элементов, а диаметры (размеры поперечного сечения, точнее).
Именно буквально понимая, "травматичность" (в интуитивном понимании этого термина) отюдь не эквивалентна "диаметру".
ЛНС> внесены только в раздел "циркулярные" аппараты согласно традиции.
Видимо, лучше так и указать, мол, канонический вариант.
ЛНС> И на голени (последний оплот "чисто" кольцевых аппаратов) все
ЛНС> чаще проксимальную опору монтируют на основе 3/4 или 5/8 кольца.
Удобно, кстати, пользоваться детской бедренной дугой. Но есть и совсем монолатеральные, и гибридные компоновки.
ЛНС> монолатерального Hoffmann можно соорудить циркулярные опоры.
Видимо, статья ориентирована не на абстрактного, а на отечественного читателя, для которого малоактуальны игры с зарубежными аппаратами.
ЛНС> Железо оно и есть железо. А может, для ясности, вообще из
ЛНС> первой графы убрать конкретные авторские примеры?
Скорее, наоборот, лучше расширить список.
ЛНС> убирать "белые пятна", обсуждая показания, которые могут стать "не какими то
ЛНС> своими", а с общего одобрения, общепринятыми. Вот, к примеру, подход к
ЛНС> определению показаний для выбора между использованием спицы или стержня
Увы, персональные или региональные предпочтения всегда будут играть здесь неистребимую роль. А так же обеспеченность другими современными фиксаторами.
Но можно вспомнить о других важных моментах, существенно влиющих на выбор конструкции, да и даже на тенденции развития аппаратного
остеосинтеза.
Например, то, что аппарат можно использовать для временной или окончательной фиксации, что диктует разный подход к компоновке. Или то, что во многих случаях лечения переломов в традиционном аппарате никаких манипуляций с ним, кроме снятия, не требуется. Соответственно,
его возможности по управлению положением отломков оказываются избыточными, что наталкивает на мысль о редуцированных компоновках с меньшими возможностями.
ЛНС> близкая к фронтальной", то лучше и не продолжать - границы для интерпретации
ЛНС> расширяются неоправданно)
Это привычная для клиницистов всего мира система понятий, в общем, достаточная для изложения и доведения до аудитории смысла идей и предложений в отношении в том числе чрескостного остеосинтеза.
ЛНС> Итак, известно, что на уровне VI бедра позиции 4 и 5 (взгляните на циферблат
Ох-х-х... Я давно по публикациям знаком с продвигаемой Вами системой обозначений, даже скачал приложение с не очень благозвучной
аббревиатурой MUDEF ;-) Не уверен, что эта система обозначений станет широко используемой - очень громоздко, и очень неочевидно, какая
польза в результате использования достигается.
ЛНС> мягких тканей - велика угроза формирования в последующем контрактуры
ЛНС> коленного. Т.е. "рекомендуемые позиции" это позиции, учитывающие, как
ЛНС> смещение мягких тканей, так сосуды-нервы. На VI уровне бедра их ажно четыре:
Вот как раз пример, как основываясь на одностороннем взгляде, можно прийти к не совсем верному выводу. Контрактура коленного сустава
зависит не столько от направления спиц и стержней, сколько а) от натяжения мышцы при введении и б)от настойчивости врача и пациента при поддержании амплитуды весь период.
ЛНС> используй спицу; нет - придется обойтись стержнем-шурупом. Такие
ЛНС> вот вполне обоснованные показания для выбора между спицей и
ЛНС> стержнем-шурупом.
Анатомия сегмента и невозможность (относительная, кстати. Правильнее сказать - нежелательность) проведения спиц-стержней через проекцию сосудов и нервов - только один из факторов, определяющих выбор, что использовать. И не самый важный...
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Отправитель: Леонид Н. Соломин 09 Июль 2002, 08:17
|
ЛНС> Были статьи, эксперимент, диссертации. Так что, как говорят,
"пока не захоронен последний солдат война не может считаться завершенной"
ANCh> Может, быть, немножко с другой стороны посмотреть - каково качество
этих "статей и т.д." с точки зрения современных представлений о методологии?
Пик моды на маркировку акупунктурных точек перед наложением аппарата был лет
20 назад, и AFAIK это практически повсеместно ушло на свалку истории из-за
отсутствия разницы даже на уровне practice
based medicine, не говоря про evidence based.
ЛНС> Чтож тут сказать... Только вспомнить о волшебной спирали. Сколько ж лет
то прошло с 1843 года, гогда J. Malgaigne явил первый аппарат внешней
ифксации
до первых реальных публикаций применения чрескостного остеосинтеза (Clayton
Parkhill, Albin Lambotte, 1902). А что говорили Виттмозеру, когда он показал
свое кольцо с перекрестом спиц? Впрочем, подобных историй и Вы напомните не
один десяток. Как и тех, что идея была оставлена, при нашем взгляде на
время, навсегда.
ЛНС> Кстати, на заре эпохи Илизарова автор ответственно заявлял, что
опасаться травматизации сосудов спицами не приходится -
ANCh> Тут ситуация куда более самоочевидна, и сосудистых осложнений при
знании анатомии сегмента дйствительно практически не бывает, за исключением
каких-то мальформаций или грубых приобретенных изменений.
ЛНС> Свяжусь с предыдущим абзацем: сейчас - да! Ну а сколько дырок в
сосудах проделали - я только ссылаюсь на официальную статистику (Скоблин
А.П. и др., 1980). Когда я пришел медбратом в травмотделение (было же время
:-)) ) меня пугали чрескостным остеосинтезом бедра - мол, "ампутация
придет" - одна беда от этих ученых.
ЛНС> "безопасный остеосинтез". Это уже потом издали специальные атласы
проведения чрескостных элементов.
ANCh> Они, возможно, сколько-то полезны для начинающих. Кстати, доверять
этим атласам тоже вряд ли стоит. В очень популярном таком приложении к
книжке Бьянки-Майокки, которое повсеместно ходило по рукам, например, такого
понарисовано про предплечье, что оторопь берет.
ЛНС> А если "не начинающие" врачи не вспомнят, когда заглядывали в атлас по
топографической анатомии, то это ведь не значит, что они сколько-то полезны
только для начинающих (читай, не нужны). Все мы родом из детства. Так что
если атлас полезен для начинающих - это уже много. А в отношении
приведенного Вами в качестве примера неудачного атласа... Из сотни учебников
и пособий по ортопедии не все сто будут на "5". Ну, возьмем, скажем 96-й.
А Вы сразу всех к стенке ("этим атласам").
ЛНС> нам приходится только упомянуть о существующих взглядах, т.к. отбросить
что-либо априорно ответсвенности на себя не возьмем.
ANCh> Ответственность выше как раз не при отбрасывании, а при
отборе/включении факторов, значимо влияющих на тенденции развития внешнего
остеосинтеза в нашей стране. Конечно, суеверия и мифы также
могут оказывать влияние, но это, скорее, тема для другой статьи.
ЛНС> Эта часть статьи - обзорная. А этот жанр требует своих правил.
"Отбор/включение" требуют, очевидно, кроме ссылок на всеобщее
неиспользование, более аргументированных доводов. Сейчас я их (кроме
упомянутой девятой ссылки к статье) представить не могу. Поэтому, повторюсь,
ограничился только упоминанием.
ЛНС> призываю понимать буквально написанное. Сравниваются не различные
типы чрескостных элементов, а диаметры (размеры поперечного сечения,
точнее).
ANCh> Именно буквально понимая, "травматичность" (в интуитивном понимании
этого термина) отюдь не эквивалентна "диаметру".
ЛНС> Ну, положим мы хотим сказать (утверждать, по моему, здесь как-то громко
будет сказано), что делая отверстие в кости (коже, фасции, мышце) диаметром
1мм (квадратное стороной 1 мм) мы наносим меньше травму кости (коже, фасции,
мышце), чем если б было сделано отверстие 10 мм (квадратное стороной 10 мм)?
При всех равных условиях (одна локализация, однотипный ранящий снаряд) дырка
1 мм - это меньше повреждение, чем дырка 10 мм? Помогите уж сформулировать,
что бы не было разночтений. А о том, что лучше (?!) сделать в кости (где
planum tibia) отверстие 8 мм, чем на том же уровне перекрест 1,5-мм спиц -
поговорим следом, хорошо?
ЛНС> внесены только в раздел "циркулярные" аппараты согласно традиции.
ANCh> Видимо, лучше так и указать, мол, канонический вариант.
ЛНС> Благодаря Вам, спасибо, заглянул в толковый словарь. Очень близкие
понятия. "Канон", впрочем, жестче: "непреложное положение, правило". Ну, что
ж надо - канонизируем!
ЛНС> И из монолатерального Hoffmann можно соорудить циркулярные опоры.
Железо оно и есть железо. А может, для ясности, вообще из первой графы
классификации убрать конкретные авторские примеры?
ANCh> Видимо, статья ориентирована не на абстрактного, а на отечественного
читателя, для которого малоактуальны игры с зарубежными аппаратами. Скорее,
наоборот, лучше расширить список.
ЛНС> Статья то - да. И если рассматривать эту классификацию как непреложный
атрибут статьи (или статью, как приложение к классификации ;-), то Вы правы.
ЛНС> убирать "белые пятна", обсуждая показания, которые могут стать "не
какими то своими", а с общего одобрения, общепринятыми. Вот, к примеру,
подход к определению показаний для выбора между использованием спицы или
стержня
ANCh> Увы, персональные или региональные предпочтения всегда будут играть
здесь неистребимую роль. А так же обеспеченность другими современными
фиксаторами. Но можно вспомнить о других важных моментах, существенно
влиющих на выбор конструкции, да и даже на тенденции развития аппаратного
остеосинтеза. Например, то, что аппарат можно использовать для временной
или окончательной фиксации, что диктует разный подход к компоновке. Или то,
что во многих случаях лечения переломов в традиционном аппарате никаких
манипуляций с ним, кроме снятия, не требуется. Соответственно, его
возможности по управлению положением отломков оказываются избыточными, что
наталкивает на мысль о редуцированных компоновках с меньшими возможностями
ЛНС> Согласен полностью! Об этом и пытались сказать в "Методе компоновок
чрескостных аппаратов" (Сибирский мед. журнал. - 2000. - N1. - С.36-41).
Надеюсь только, что фразу "никаких манипуляций с ним, кроме снятия, не
требуется" (смена марлевых шариков не в счет) Вы не принимаете буквально.
ЛНС> плоскость, близкая к фронтальной", то лучше и не продолжать - границы
для
интерпретации расширяются неоправданно)
ANCh> Это привычная для клиницистов всего мира система понятий, в общем,
достаточная для изложения и доведения до аудитории смысла идей и предложений
в отношении в том числе чрескостного остеосинтеза.
ЛНС> И общепринятые наскальные рисунки до писменности были, и правила
дорожного движения (а уж знаки, знаки!) первое время демонстрации вызывали.
А смысл довести? Все знаем, как одним словом можно всю эмоцию выразить и
ряд предложений заменить
- где уж там Эллочке-людоедке ;-).
ЛНС> Итак, известно, что на уровне VI бедра позиции 4 и 5 (взгляните на
циферблат своих часов - они и есть привычные глазу и рассудку позиции)
ANCh> Ох-х-х... Я давно по публикациям знаком с продвигаемой Вами системой
обозначений, даже скачал приложение с не очень благозвучной аббревиатурой
MUDEF ;-) Не уверен, что эта система обозначений станет широко
используемой - очень громоздко, и очень неочевидно, какая польза в
результате использования достигается.
ЛНС> А какая польза достигается в результате использывания нот в музыке? Да
Вы мне сами скажете, что половина (?) наших звезд эстрады их и не знает. Не
говоря уж в целом о нотной грамоте - все эти восьмушки-четвертушки, диезы и
лиги. И ничего - и себе и народу очень нравятся. Так что здесь в принципе
все очень просто. Кто-то пишет Am, а кто-то рисует гитарный гриф и крестиком
помечает
какие струны зажимать. И при этом является признанным талантом.
Вот запись:
I,2-8; I,4-10 -- IV, 3-9 -- V,9-3 -- VIII,4-10; VIII,8-2 (VIII,8-2)
Громоздко? Более громоздко, чем полуторастраничное описание + рисунок
чрескостного остеосинтеза перелома с/3 большеберцовой кости в Курганских
методических рекомендациях?? Ну непривычно, ну непонятно, кто видит
впервые - это да. А надо-то, вооружившись парой любимого пива, уделить один
(!) час. И не обращать пока внимания на уточняющие символы, на уточненный
вариант записей и ... на особенности предплечья.
Более того, большинство из тех, кто утверждал "символов слишком много" после
этого часа задавали вопросы "а если я хочу провести спицу между уровнями I и
II?", "а если я хочу указать диаметр проводимых спиц и стержней-шурупов? -
это ведь важно". Т.е. возникало желание систему расширить. Пожалуйста!
Вы, наверное, обратили внимание, на главной странице открывается только
вариант "Для повседневого клинического применения и обмена информацией".
Вариант "Для специалистов-травматологв и клинических исследователей" -
"готовится к публикации". Объявляю всем официально: любой может стать
полноценным соавтором этого раздела. Для него пока только принято деление
сегментов не на восемь уровней, а на пропорциональные отрезки - цуни (что
значит принято - это в традиционной медицине используется тысячи лет!). Так
что с чистым сердцем - welcome! Любые идеи.
ЛНС> мягких тканей - велика угроза формирования в последующем контрактуры
коленного. Т.е. рекомендуемые позиции" это позиции, учитывающие, как
смещение мягких тканей, так сосуды-нервы. На VI уровне бедра их ажно четыре:
3, 7, 8, 9.
ANCh> Вот как раз пример, как основываясь на одностороннем взгляде, можно
прийти к не совсем верному выводу. Контрактура коленного сустава зависит не
столько от направления спиц и стержней, сколько а) от
натяжения мышцы при введении и б)от настойчивости врача и пациента при
поддержании амплитуды весь период.
ЛНС> Да конечно зависит от натяжения мышцы при введении и от настойчивости
врача и пациента. И не собирался отрицать! Позволю лишь, как и в случае
"травматичности" использовать темин "при прочих равных условиях". Т.е. у
обеих абстрактных пациентов и суставами двигали при проведении спиц и
настойчиво поддержанием амплитуды занимались. Это - у обеих одинаково. Но у
второго при планировании операции на уровнях предполагаемого проведения
чрескостных элементов учитывали позиции с минимальным смещением мягких
тканей - это такая же объективная реальность, как сосуды, нервы и натяжение
мышц. Гарантии не мы люди грешные даем, но больше шансов на большую
амплитуду будет во втором случае. А со временем, возможно, появятся другие
вводные позволяющие обеспечить полные движения в суставах при внешней
фиксации.
ЛНС> В упрощенном виде: есть контрлатеральные позиции (3 и 9, 1 и 7 и т.п.)
используй спицу; нет - придется обойтись стержнем-шурупом. Такие вот вполне
обоснованные показания для выбора между спицей и стержнем-шурупом.
ANCh> Анатомия сегмента и невозможность (относительная, кстати. Правильнее
сказать - нежелательность) проведения спиц-стержней через проекцию сосудов и
нервов - только один из факторов, определяющих выбор, что использовать. И не
самый важный...
ЛНС> Вновь не буду возражать. Но переходя улицу на известный сигнал
светофора, все-таки по большому счету шансов нажить неприятностей больше. Но
некоторые только так и делают, что позволяет им, скажем, и поспать на
полчасика больше и адреналин повырабатывать.
Всего самого доброго,
Леонид Н.Соломин
РосНИИТО, СПб
|
[
Ответить ]
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Июль 2002, 22:51
|
Прошу прощения за задержку с ответом.
ЛНС>> Чтож тут сказать... Только вспомнить о волшебной спирали. Сколько ж лет
[...]
ЛНС> Как и тех, что идея была оставлена, при нашем взгляде на время,
ЛНС> навсегда.
Об этом и речь - если некое обстоятельство рекомендуется к учету статьями, претендующих на осмысление перспектив, значит, суровый критический анализ подтверждает действительную, а не гипотетическую или мнимую значимость данного фактора для обсуждаемой области. А на
каждый чих не наздравствуешься.
ЛНС> сосудах проделали - я только ссылаюсь на официальную статистику (Скоблин
ЛНС> А.П. и др., 1980). Когда я пришел медбратом в травмотделение (было же время
ЛНС> :-)) ) меня пугали чрескостным остеосинтезом бедра - мол, "ампутация
Надо ли сегодня пугать себя позавчерашними страхами? Пугала неизвестность, а сейчас безопасная тропа давно отмечена яркими флажками.
ЛНС>> А если "не начинающие" врачи не вспомнят, когда заглядывали в атлас по
ЛНС> топографической анатомии, то это ведь не значит, что они сколько-то полезны
ЛНС> только для начинающих (читай, не нужны).
Готов утверждать, что врачу, более-менее часто используюшему ЧКО, они именно не нужны.
ЛНС> пособий по ортопедии не все сто будут на "5". Ну, возьмем, скажем 96-й.
ЛНС> А Вы сразу всех к стенке ("этим атласам").
Дело в том, что на них не написано, которому можно доверять. Это "информационный шум", запутывающий врача, особенно начинающего.
ЛНС> упомянутой девятой ссылки к статье) представить не могу. Поэтому, повторюсь,
ЛНС> ограничился только упоминанием.
В пункте 4.1 "комплекса критериев..." указано - "исключение... неосознанного воздействия на биоэнергетические зоны" (?!). Вряд ли это
можно характеризовать как "только упоминание", поскольку этот перечень выступает в качестве руководства к действию.
ЛНС> 1мм (квадратное стороной 1 мм) мы наносим меньше травму кости (коже, фасции,
ЛНС> мышце), чем если б было сделано отверстие 10 мм (квадратное стороной 10 мм)?
Что более травматично - ожог II степени площадью 100 кв. см или IV степени 25 кв. см? То есть не только размер определяет травматичность.
Если на равное количество спиц и стержней мы получаем существенно большее число нагноений и остеомиелитов именно спицевого канала, то,
получается, спица может давать большую степень повреждения тканей, пусть и меньшего размера. Да и по снятии аппарата рубец от спицы зачастую больше, чем от стержня. Ну трансфиксацию мышц тоже можно отнести к травматичности.
ЛНС> При всех равных условиях (одна локализация, однотипный ранящий снаряд) дырка
ЛНС> 1 мм - это меньше повреждение, чем дырка 10 мм? Помогите уж сформулировать,
может, этот пункт попросту убрать, чтобы не вводить никого в заблуждение? Или сказать как есть - меньше диаметр, и все. Само по себе это значимо, видимо, для повышенного риска перелома по отверстию, что, впрочем, более актуально после удаления пластинок.
ЛНС> что бы не было разночтений. А о том, что лучше (?!) сделать в кости (где
ЛНС> planum tibia) отверстие 8 мм, чем на том же уровне перекрест 1,5-мм спиц -
ЛНС> поговорим следом, хорошо?
Хорошо. 8 мм - это чересчур, 6 мм стержень вполне достаточен, и в сравнени с перекрестом спиц по многим параметрам он лучше - мышцы интактны, крепить быстрее, натягивать не надо, можно не использовать кольцо. Управление отломком несколько иное, что выглядит как меньшие
репозиционые возможности при большем опыте применения спиц.
ЛНС> понятия. "Канон", впрочем, жестче: "непреложное положение,
ЛНС> правило". Ну, что ж надо - канонизируем!
В общем, подразумевалось то, что по-английски называется conventional - обычный, привычный, общепринятый, традиционный.
ЛНС>> Согласен полностью! Об этом и пытались сказать в "Методе компоновок
ЛНС> чрескостных аппаратов" (Сибирский мед. журнал. - 2000. - N1. - С.36-41).
А репринт можно попросить?
ЛНС> Надеюсь только, что фразу "никаких манипуляций с ним, кроме снятия, не
ЛНС> требуется" (смена марлевых шариков не в счет) Вы не принимаете буквально.
Именно буквально. Подавляющему большинству тех, у кого срок фиксации не превышал 3-4 мес., никаких манипуляций даже по поддержанию
стабильности не проводили. Еще в пору чисто спицевых аппаратов даже спицы дополнительно не натягивали, в силу того, что они были 2 мм.
А насчет смены шариков - по опыту коллег из Харькова и Краснодара немало пациентов провел открыто, без повязок с 7-10 дня. Уровень воспалений по крайней мере не выше, чем при регулярных перевязках.
ЛНС> дорожного движения (а уж знаки, знаки!) первое время демонстрации вызывали.
ЛНС> А смысл довести? Все знаем, как одним словом можно всю эмоцию выразить и
Именно об этом я и говорю - устоявшаяся терминология про "фронтальную плоскость" и "упорную площадку снаружи" вполне достаточна для доведения смысла.
ЛНС> используемой - очень громоздко, и очень неочевидно, какая польза в
ЛНС> результате использования достигается.
ЛНС>> А какая польза достигается в результате использывания нот в музыке?
Всякая аналогия ущербна. Про ноты - речь о записи сущности с количеством элементов, на несколько порядков превышающем число элементов аппарата. И требования к точности тоже разные - отклонение высоты любого звука на 1% полностью портит дело, а отклонение положения спицы или опоры на куда большее относительное расстояние
может суть не поменять. Ну и нотная запись решает задачу полностью аутентичного воспроизведения, чего и близко нет в отношении ЧКО.
ЛНС> какие струны зажимать. И при этом является признанным талантом.
ЛНС> Вот запись:
ЛНС> I,2-8; I,4-10 -- IV, 3-9 -- V,9-3 -- VIII,4-10; VIII,8-2 (VIII,8-2)
ЛНС> Громоздко?
Если эту строку еще и упаковать архиватором, будет еще меньше. Но для чего сегодня так напирать на компактность записи? Дисковое
пространство можно считать неограниченным, вывод из программы на бумагу внятного и понимаемого любым врачом развернутого описания на полстранички не на птичьем, а на человеческом языке тоже не представляется большой проблемой.
ЛНС> Более громоздко, чем полуторастраничное описание + рисунок
ЛНС> чрескостного остеосинтеза перелома с/3 большеберцовой кости в
Не надо путать подробное описание методики в руководстве или методичке с рутинной записью протокола в истории болезни. В практике доводилось видеть и записи типа "выполнен остеосинтез голени аппаратом по принятой в отделении методике". Заранее согласен с более низкой информативностью, но если и такой достаточно для тех задач, которые решают врачи данного подразделения, зачем больше?
ЛНС> методических рекомендациях?? Ну непривычно, ну непонятно, кто видит
ЛНС> впервые - это да. А надо-то, вооружившись парой любимого пива, уделить один
ЛНС> (!) час. И не обращать пока внимания на уточняющие символы, на уточненный
Дело в том, что эта система обозначений IMHO решает какую-то несуществующую задачу. Ну есть в истории болезни строчка этих цифр со скобками и буквами - и что с того? А реально существующую задачу - компьютеризированного ввода, хранения и, самое важное, анализа - пока даже не пытается решать.
А картинка может оказаться куда информативнее, кстати. Сегодня нет никаких проблем сделать цифровое фото. И именно по нему, а не по
предлагаемой системе записи, при анализе ошибок и осложенний увидеть, что аппарат был несоосен сегменту или что кольцо врезалось в кожу.
ЛНС> Более того, большинство из тех, кто утверждал "символов слишком много" после
ЛНС> этого часа задавали вопросы "а если я хочу провести спицу между уровнями I и
Кстати, не пробовали Вы оценить воспроизводимость указания уровней у одного и того же пациента разными врачами? А то даже на картинке MUDEF/Pictures/Glava1/UrPlechoMax.jpg некоторые точки расположены по-разному по отношению к углам шаблона.
ЛНС> II?", "а если я хочу указать диаметр проводимых спиц и стержней-шурупов? -
ЛНС> это ведь важно". Т.е. возникало желание систему расширить. Пожалуйста!
Мне кажется, подход должен быть несколько другим. Формализованное представление должно быть адекватно в первую очередь задаче обработки
и анализа информации, и быть внутренним для программной среды, и совсем не обязательно предназначено для человеческих глаз. А собственно кодирование лучше было бы ненавязчивым, то есть спрятанным от пользователя. Например, визуальным. Ну и программа должны выдававать стандартизованное текстовое описание для вклеивания в историю. И выполнять экспорт/импорт, например, в формате XML для обмена данными с другими приложениями или для формирования сводных данных
ЛНС> сегментов не на восемь уровней, а на пропорциональные отрезки - цуни (что
"Они рассматривают два понятия - Сунь и Вынь, первое из которых означает совершенную наполненность, второе - совершенную же пустоту" (с) М.Успенский, "Там, где нас нет" ;-))) Простите, навеяло.
А чем не нравится просто измерение длины сегмента и указание расстояния от суставного конца? Может, лучше хранить сантиметры и градусы вместо несколько неадекватных для XXI века цуней и значений по циферблату?
ЛНС> настойчиво поддержанием амплитуды занимались. Это - у обеих одинаково. Но у
ЛНС> второго при планировании операции на уровнях предполагаемого проведения
ЛНС> чрескостных элементов учитывали позиции с минимальным смещением мягких
Года 4 назад довелось писать пособие для врачей по остеосинтезу бедра аппаратом. Про многое там сказали, но именно этот момент даже не возникал, настолько введение фиксирующих элементов определено собственно формой сегмента и общепринято. Спицы в области коленного сустава - близко к фронтальной плоскости, стержни на диафизе- наружная полуокружность. О том, что нежелательно стержень вводить прямо спереди назад над надколенником или сквозь него, как-то даже и говорить было неудобно.
ЛНС> нервов - только один из факторов, определяющих выбор, что использовать. И не
ЛНС> самый важный...
ЛНС>> Вновь не буду возражать. Но переходя улицу на известный сигнал
ЛНС> светофора, все-таки по большому счету шансов нажить неприятностей больше. Но
Я к тому, что предлагаемая система обозначений своей продуманностью и внутренней логичностью создает иллюзию решения каких-то реальных проблем. В то время как это, скорее, готовое решение несуществующей проблемы.
Ну стал, скажем, сотрудник, наложивший несколько сотен аппаратов, описывать их еще и вот таким образом - что это решает? Если он
использует какую-то нетривиальную компоновку, так для общения с коллегами куда нагляднее показать ее схему или фото.
Какую конкретную пользу, кому и каким образом дают эти записи в новом формате? Ведь проблемы не в уровне и диаметре колец, углах введения
спиц по циферблату - все это уже давно оптимизировано. И высчитывать средний диаметр или уровень такого-то кольца, средний угол введения стержня вряд ли имеет какой-то смысл, даже если бы эта система была оптимизирована под компьютерный ввод и хранение, чего и близко нет. О чем, кстати, можно поговорить.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Отправитель: Шевц Рафаил Лазаревич 12 Январь 2003, 14:25
|
Приветствую разработку кодировки компоновок по Соломину ЛН,но вынужден признать, что она преследует цель профилактики технических осложнений,-нагноений и ранений сосудов,связанных с субъективными предпочтениями в выборе топографии,числа и диаметра чрескостных элементов.
Часть проблемы можно снять используя техногенный взгляд на патогенез инфекции - за счет минимизации веса КДА,оптимизации упругости каркаса, математического объяснения его конфигурации и отказа (кощунство?)от "железных колес",обманывающих геометрию Декарта и приспособленных для облегчения работы врача.Спасибо Илизарову за 360 градусов для споров в выборе...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Сергей Зырянов 13 Июль 2002, 10:42
|
Я согласен с вами, в необходимости привести к стандартам методику внешней фиксации при различных переломах. Я впервые знакомлюсь с подобной системой обозначения. Ознакомился с вашей системой обозначения MUDEF.
В принципе, на первый взгляд, я понял ее в течение часа работы. В процессе чтения появились предложения:
- Все-таки рисунок схематический нагляднее покажет проведение спиц. В дополнение к обозначению можно изготовить стандартные шаблоны рисунков и в шаблонах отмечать проведение фиксаторов.
-В обозначении стержней-шурупов значок градусов можно оставить.
-Необходимо указывать в обозначениях не только спицы с упорной площадкой, но и диаметр фиксатора проводимого через кость, его конструкцию
-Обозначать с помощью стандартной клавиатуры для компьютера римские цифры неудобно (в нашем компьютере программа ведения истории болезни не позволяет вводить римские цифры), поэтому возможно уровни обозначить буквами.
Мне кажется, дополнительно обозначать можно и часть конечности, где проводится фиксатор. Один аппарат можно наложить на разные части конечности.
Часто при переломах голени в н\3 приходится проводить фиксаторы в области стопы, думаю можно дополнить систему обозначений включив в нее раздел, стопа( кисть).
Сергей Зырянов
НСО г Куйбышев
|
[
Ответить ]
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Отправитель: Леонид Н.Соломин 13 Июль 2002, 21:58
|
> Я согласен с вами, в необходимости привести к стандартам методику внешней
> фиксации при различных переломах. Я впервые знакомлюсь с подобной системой
> обозначения. Ознакомился с вашей системой обозначения MUDEF.
> В принципе, на первый взгляд, я понял ее в течение часа работы.
> В процессе чтения появились предложения:
> - Все-таки рисунок схематический нагляднее покажет проведение спиц. В
> дополнение к обозначению можно изготовить стандартные шаблоны рисунков и
в
> шаблонах отмечать проведение фиксаторов.
-- Определенный опыт использования MUDEF показал, что в начальном периоде использование дополняющих схем весьма целесообразно. Более того, схема остеосинтеза если и не является установленным правилом оформления протокола
операции, то желательным элементом и примером "хорошего тона". Есть задумка сделать компьютерную программу-приложение "Протокол операции чрескостного остеосинтеза". Например, при внешней фиксации плеча автоматически
подгружается контур плечевой кости. И вместе с набором каждого символа чрескостного элемента автоматически появляется его схематическое изображение на "костяшке". И т.д. Плюс простенький графический редактор - нарисовать
перелом, обозначить дефект и т.п. А так как иной раз компоновки повторяются, то запись операции во многом ограничилась бы извлечением шаблонов и
заготовок. По-моему, это чуть убавило бы рутины из нашей работы, повысило качество пресловутой "меддокументации", за что так ратует Главный Врач. Да и неплохая для дальнейшего анализа подобралась бы база данных...
Но, сам я не программист, друзья-товарищи есть, есть задел, но все как-то до конца довести "руки не доходят". Может у Вас получится? Было бы здорово.
Если найдутся заинтересованные - есть тема для продолжения разговора.
> -В обозначении стержней-шурупов значок градусов можно оставить.
- -Вы имеете в виду не цифровое выражение угла введения стержня-шурупа в кость (ну, там 90 гр., 70 гр.), а значок, официально заменяющий "гр."? Если так, то полностью с Вами согласен. Из последней редакции MUDEF он изъят.
> -Обозначать с помощью стандартной клавиатуры для компьютера римские
цифры неудобно (в нашем компьютере программа ведения истории болезни не
позволяет вводить римские цифры), поэтому возможно уровни обозначить
буквами.
-- Здорово! Самому надоело одну цифру выражать двумя-тремя символами. А если количество уровней решим таки увеличить в соответствии с "цуневым" делением, то писать, к примеру, XVIII (пять символов!) нудно. (не вполне понял Вашу
программу - в ней нет возможности использовать заглавные буквы латинского алфавита?). Так что, в принципе, надо что-то менять! Ну, давайте обсудим, как выразить тот же восемнадцатый уровень. Это какая у нас буква в алфавите?
Посчитал буквы в ежедневнике. Оказалась "Т" в кириллице или "N" в латинице. Можем обсудить и этот вариант.
А, может, ну их, действительно, римские, а будем использовать только арабские цифири? Путаницу это, по моему, не внесет. Для сравнения: XVIII,3-9 и 18,3-9; XVIII,1,120 и 18,1,120. Может будут и другие предложения?
> -Необходимо указывать в обозначениях не только спицы с упорной площадкой,
но и диаметр фиксатора проводимого через кость, его конструкцию
-- Если это отражается на особенностях операции, качестве остеосинтеза, его характеристиках, то почему нет? Но это уже будет, действительно, из раздела "Для специалистов-травматологов и клинических исследователей". Предлагайте как это реально сделать - вместе обсудим.
> Мне кажется, дополнительно обозначать можно и часть конечности, где
> проводится фиксатор. Один аппарат можно наложить на разные части
конечности.
-- Если будут достаточные обоснования и полезные символы - давайте вынесем на обсуждение и это.
> Часто при переломах голени в н\3 приходится проводить фиксаторы в области
> стопы, думаю можно дополнить систему обозначений включив в нее раздел,
> стопа( кисть).
- Кроме длинных костей MUDEF пока "охвачен" только позвоночник - надеюсь будет опубликовано в материалах грядущего Новосибирского съезда. Кисть, стопа, таз - поле для заинтересованных ортопедов, занимающихся внешней фиксацией данных отделов. Впрочем, в одном из сборников нашел статью Бейдик О.В. с предложениями по обозначению, на основе MUDEF, стержней-шурупов,
вводимых в таранную кость. Так что - тема для отдельного большого разговора.
Всего доброго
Жду информации.
Большая благодарность Alexander N. Chelnokov за созданную и предоставленную возможность проведения подобных дискуссий и обсуждений.
Леонид Н.Соломин
РосНИИТО, СПб
|
[
Ответить ]
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Отправитель: Сергей Зырянов 13 Июль 2002, 22:27
|
Попытаюсь представить вариант, как мене кажется, более простой для записи на клавиатуре. Смотреть вложение.
Сергей Зырянов
Новосибирская область, г Куйбышев
designation.doc
43KB (44544 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
