Ответить
|
Re: Ложный сустав бедра
К.У.Кудзаев 11 Декабрь 2002, 19:09
|
Я бы предпочел следующую тактику:
сделать рентгенографию левой голени с захватом коленного сустава;
определить кондилодиафизарный угол (его норма);
сравнить с правой голенью. Если разница не превышает 10-15 градусов, делается одномоментная коррекция путем остеотомии проксимальных метафизов берцовых костей с фиксацией в аппарате Илизарова. Обязательным условием является проведение спицы через обе кости в области головки малоберцовой кости и в области дистального межберцового синдесмоза. Все это делается без резекции. Разрезы не превышают 5 мм.
Что касается левого бедра, накладывается спицестержневой аппарат.
Рекомендую дозированную дистракцию и коррекцию. Темп дистракции не должен превышать 1 мм в сутки. Ритм - 4 раза в день. Компоновка аппарата должна быть шарнирно-дистракционной. Воображаемая ось шарниров должна проходить через
точку перекреста осей фрагментов бедра перпендикулярно истинной плоскости деформации (кососогиттально). При такой тактике есть вероятность обойтись без скальпеля, т.к. псевдоартроз гиперпластический и дистракционный регенерат появится.
Компоновка аппарата:
кольцо на дистальном фрагмненте, 3/4 кольца и стержень Шанца на проксимальном.
В дистальном кольце на бедре должно быть не менее 4 спиц (учитывая остеопороз).
Желательно добиться гипердистракции 1-1,5 см с полной коррекцией оси бедра с последующей компрессией на эти 1-1,5 см (компактизация дистракционного регенерата).
Желаю удачи.
С уважением К.У.Кудзаев.
P.S. Хочется уберечь Вас от штифтования через интеркондиллярную вырезку, т.к. эта методика, на наш взгляд, порочна.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Отправитель: Максимов Борис 12 Декабрь 2002, 22:11
|
Спасибо за столь быстрый и важный для меня ответ и простите за мою неосведомленность в области ВКДО, но хочется уточнить, производить удлиняющую остеостомию по медиальному контуру б/берцовой кости? одномоментную? без резекции? Немного подробней, если можно. По поводу левого бедра хочется также уточнить вопрос о дистракции.
если я устраню угловую деформацию длина конечностей выровнится и дистракция, по-моему, пойдет с значительным удлинением.
Максимов Борис
Сердобск, Пензенской
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Декабрь 2002, 22:19
|
КК> P.S. Хочется уберечь Вас от штифтования через интеркондиллярную вырезку,
КК> т.к. эта методика, на наш взгляд, порочна.
Это интуитивное предубеждение, или у Вас есть какие-то клинические наблюдения, говорящие об ущербности такого подхода?
Насколько я знаю, у американских коллег эта методика сейчас очень популярна, и даже не только при низких переломах.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ложный сустав бедра
Alexander Chelnokov 11 Декабрь 2002, 19:17
|
Подобный в некоторых отношениях случай обсуждался в апреле этого года.
В общем, план разумный, хотя возможны вариации -
- дистракция с попыткой формирования регенерата или форсированная, только для восстановления длины,
- открывать область перелома или нет,
- штифтовать бедро или выбрать другой способ окончательной фиксации.
Резекция здесь - это укорочение, так что лучше подумать, может, о костной пластике? Нельзя ли прислать снимки с чуть большим разрешением?
С> .Остеотомию правой б/б кости. Резецированные участки возможно
С> пойдут на заполнение остеотомированной зоны б/берцовой кости.
С правой большеберцовой костью дело проще - 3-4 спицы в эпиметафиз, два стржня в диафиз, аппарат с шарнирами над наружным контуром большеберцовой кости, т.е. с осью в сагиттальной плоскостью,
чрескожная остеотомия малоберцовой и метафиза большеберцовой, покрутить по растягивающему стержню с медиальной стороны. А что конкретно здесь являяется мотивацией к коррекции? Грубая видимая глазом деформация и желание пациента ее устранить? Или это по настоянию врачей?
С> Вопросы по правильности такого планирования, по компоновке аппарата
С> (темп дистракции, жесткость фиксации дистального отломка).
Если речь о бедре, я бы ограничился тремя стержнями и одной спицей в центральный отломок (кольцо и радиусная планка, можно из отпиленного
от бедренной дуги сегмента с двумя рядами отверстий), и тремя спицами с упором в дистальный на детской бедренной дуге (две встречно внизу и третью над ними во фронтальной плоскости с упором снаружи, скорее всего.)
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Максимов Борис 12 Декабрь 2002, 22:12
|
ACh>Резекция здесь - это укорочение, так что лучше подумать, может, о
ACh>костной пластике? Нельзя ли прислать снимки с чуть большим
ACh>разрешением?
Безусловно, снимок слабоват, спешил... Но резекция, по моему, не даст укорочения,
так как имеется остеоидная ткань и довольно значительная на торцевых поверхностях отломков.
ACh>Подобный в некоторых отношениях случай обсуждался в апреле этого года
А чем все закончилось? последняя Р-грамма -промежуточный результат.
большинство "ортоподовцев" тогда высказалось за штифтование?
а некоторые за открытый ретроградный [мне переводить не меньше часа:(].
ACh>А что конкретно здесь являяется мотивацией к коррекции? Грубая видимая
ACh>глазом деформация и желание пациента ее устранить? Или это по
ACh>настоянию врачей?
Больная жалуется на боли по медиальной поверхности сустава, клинически варусная деформация, рентгенологически примерно 10 градусная разница по сравнению с левой б/берцовой костью, хотя, допускаю, что причина болей все же повышенная нагрузка в связи с неопороспособностью левой н/к.
Настояния врачей как раз и нет, у нас обвал ДТП. Без плановых весело. Благодарю за консультацию и
всего наилучшего.
Максимов Борис
Сердобск, Пензенской
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Декабрь 2002, 22:15
|
МБ> резекция, по моему, не даст укорочения, так как имеется
МБ> остеоидная ткань и довольно значительная на торцевых поверхностях
Это смотря как резецировать, если до получения опорных поверхностей в несклерозированной кости, то может см по 2-3 уйти с каждой стороны.
МБ> А чем все закончилось? последняя Р-грамма -промежуточный результат.
МБ> большинство "ортоподовцев" тогда высказалось за штифтование?
МБ> а некоторые за открытый ретроградный [мне переводить не меньше часа:(].
И про пластинку, и про аппарат говорили. Но главным оказалось то, к чему я внимательно не прислушался - возможность наличия хронической
инфекции. Через месяц после остеосинтеза гвоздем у пациентки открылись два свища по старому (еще от пластинки) рубцу. Появилась нестабильность - сместился нижний запирающий винт. Винт два раза
закрутил обратно (несмотря на то, что его головка была в гнойной полости). В два месяца гвозд динамизирован удалением верхнего запирающего винта. И введены два винта в дистальный отломок спереди назад по обе стороны стержня. К полугоду - свищи со скудным серозным
отделяемым, закрываются-открываются, опороспособность увеличилась, ходит с тростью, даже есть признаки сращения. Постараюсь снимки найти и выложить.
МБ> Больная жалуется на боли по медиальной поверхности сустава, клинически
МБ> варусная деформация, рентгенологически примерно 10 градусная разница по
Да, перегрузка тут, конечно, ни к чему. Но мне кажется, тогда нет большой необходимости оперировать обе ноги сразу. Эта-то нога опороспособна уже сейчас, так что лучше сосредоточиться на псевдартрозе бедра.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Отправитель: Борис Максимов 12 Декабрь 2002, 23:40
|
ACh>Но главным оказалось то, к
ACh>чему я внимательно не прислушался - возможность наличия хронической
ACh>инфекции.
Вот о чем и речь. Почему я собственно и сомневаюсь в нашем случае. Казалось бы, штифтуй через колено и все OK, тем более, что опыт подобных операций, хотя и мизерный, у нас уже есть. Но у нашей пациентки был открытый перелом и возможность пробуждения дремлющей инфекции все-таки имеется. Было время, когда в соответствии с концепцией "стабильность - (самое?) мощное средство против инфекции при открытых переломах" мы штифтовали и накладывали платины, но после первичного заживления ран и неплохой консолидации, через различные периоды времени возникали гнойные осложнения. Так что последнее время только ВКДО. В общем все по высказыванию Dave Hubbard в Ортоподе, очень всем нам понравившемуся "But like all things medical, what seemed to be etched in stone one day is disproved the next".
Всего наилучшего.
Максимов Борис
Сердобск, Пензенской
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Декабрь 2002, 23:42
|
ACh>>наличия хронической инфекции.
МБ> Вот о чем и речь. Почему я собственно и сомневаюсь в нашем случае. Казалось
МБ> бы штифтуй через колено и все OK, тем более, что опыт подобных операций,
Не сошелся свет клином на ретроградном штифтовании, можно и антеградно, если есть опасения именно насчет гонита.
МБ> перелом и возможность пробуждения дремлющей инфекции
МБ> все-таки имеется.
В том случае был пролежень пластиной изнутри, когда винты сломались и бедро деформировалось. Плюс собственно причина несращения за полтора
года - явно дело в чересчур обширном скелетировании при остеосинтезе, с образованием обширных аваскулярных участков. На снимках видна
склерозированная кость по наружной поврехности центрального отломка, туда и свищи ведут.
Надо сказать, у нас уже за последние почти два года было десятка полтора штифтований у таких, условно инфицированных, пациентов - после удаления пластинок после нагноения, фиксации аппаратом больше 3-4 мес... Пока, тьфу x 3, этот случай - (пока) единственное гнойно-воспалительное осложнение.
МБ> Было время, когда в соответствии с концепцией "стабильность -
МБ> (самое?) мощное средство против инфекции при открытых переломах"
МБ> мы штифтовали и накладывали платины, но после
Не раз уже были в разговорах с зарубежными коллегами высказывания с их стороны, что наличие хронической инфекции не изменяет их план в
отношении закрытого штифтования.
МБ> первичного заживления ран и неплохой консолидации, через
МБ> различные периоды времени возникали гнойные осложнения.
Предшестовавшее обнажение места перелома, увы, значительно этому способствует.
МБ> Так что последнее время только ВКДО.
Это палочка-выручалочка, конечно. Но ложный сустав бедра, если есть хорошая подвижность, может быть проблемой и с его использованием. Да и функция коленного сустава может пострадать.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Ложный сустав бедра
