вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Леонид Н. Соломин 08 Ноябрь 2003, 21:19
Дорогие коллеги!Прошу поделиться Вашим опытом разрешения проблемы "Травматическое укорочение бедра + контрактура коленного сустава".
Ограничу круг: укорочение бедра не менее 5 см вследствие сросшегося при неправильном положении фрагментов переломе бедренной кости с/3-н/3; движения в коленном суставе - качательные.
На рассмотрение варианты:
1. Сначала восстановление или улучшение движений в коленном суставе (артролиз-миолиз-шарнирный аппарат), а затем и бедро удлиним (+): вроде как "классика" ортопедического подхода.
(-): так при удлинении опять контрактуру получим!
2. Сначала удлиним, а потом уже артролиз-миолиз и, очевидно, удлинение сухожилий разгибателей (+): вроде как бы нет риска "убить" последующим этапом предыдущий (-): кто работал с рубцами, добавлеными и выращенными дистракцией, тот меня поймет; неминуемая слабость разгибания после удлинения мышц (говорят, только первые полгода-год)
3. А почему не объединить?(+): если получилось, то замечательно!(-): а вот как бы за двумя зайцами погнавшись...
4. **********
Вот и "клинический пример с отягощением", поступивший в минувшую пятницу:
Пациенту 42 года. Травма 4 года назад. "Мостик" на бедре вроде бы держит, но без брейса не ходит + постоянно костыли. Ко всему рубцы в области коленного сустава, качательные (3-5 гр.) в коленном и укорочение бедра 5 см, голени 1-1,5.
Заранее благодарен,
Л.Соломин
С.-Петербург
195427, С.-Петербург,
ул. акад. Байкова, 8,
ГУН РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
Соломин Леонид Николаевич, д.м.н.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Укорочение+контрактура
Alexander Artemiev 09 Ноябрь 2003, 13:08
|
Здравствуйте, Леонид и коллеги.
Интересный случай.
Я не отвечу на конкретно поставленные вопросы, поскольку мне
оптимальным представляется другой вариант.
1. Интересно было бы посмотреть боковой снимок бедра.
На этом ось практически не изменена, только укорочение.
2. Я бы сейчас все усилия направил на разработку колена.
В отношении оперативного лечения подобных состояний у
меня опыт единичный и противоречивый, я бы даже сказал
отрицательный. В данном случае мышцы и так удлинены (по
сравнению с укороченной костью). Операция - новые рубцы.
Консервативное же лечение - не менее полугода активных
занятий с осознанным отношением больного к важности этой
проблемы - прогноз может быть и благоприятным.
3. Результат разработки колена повлияет на тактику.
- если не будет видимых сдвигов - на сустав можно
уже не обраать внимания, его фактически нет - и спокойно
удлинять бедро. Остеотомию - в подвертельной зоне. Ни в
коем случае не в зоне перелома.
- если будут хоть какие-то сдвиги в разработке колена -
этим надо будет чрезвычайно дорожить и, чтобы исключить
всякий риск - удлинить голень. За это два довода:
1.нарушена ось голени 2.Разновысокость коленных суставов
5 см не повлияет принципиально ни на что. Мне доводилось
достаточно много видеть таких пациентов.
Вот так...
Удачи. И расскажите, чем все закончится.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение+контрактура
Alexander Chelnokov 09 Ноябрь 2003, 20:05
|
ЛНС> Прошу поделиться Вашим опытом разрешения проблемы "Травматическое
ЛНС> укорочение бедра + контракутра коленного сустава". Ограничу круг: укорочение
По этой проблеме выполнял докторскую безвременно нас покинувший Леонид Александрович Казак из отделения последствий травмы нашего института.
Этой проблемы коснулся и наш директор А.И.Реутов в своей докторской.
ЛНС> На рассмотрение варианты:
ЛНС> 1. Сначала восстановление или улучшение движений в коленном суставе
Наверно, желательно сначала уточнить перспективность попытки улучшения движений в колене. Оценить состояние m.quadriceps.
Насколько я знаю, стаж контрактуры в 4 года говорит о плохом прогнозе. Как и рубцы в области колена.
ЛНС> (артролиз-миолиз-шарнирный аппарат), а затем и бедро удлиним
[....]
У обсуждаемого пациента, наверно, все-таки более насущной проблемой является неопорность конечности, а не только плохие движения и укорочение.
Шансы восстановить только длину и опороспособность куда менее призрачные, чем еще и движения в колене. Может быть, ограничиться синицей в руках?
В нашем отделении последствий травмы также остаивают целесообразность удлиения голени при укорочении бедра.
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение+контрактура
Отправитель: Леонид Н. Соломин 09 Ноябрь 2003, 23:45
|
> Этой проблемы коснулся и наш директор А.И.Реутов в своей докторской.
Если не сложно - дайте для облегчения поиска библиографическую ссылку.
> У обсуждаемого пациента, наверно, все-таки более насущной проблемой
> является неопорность конечности, а не только плохие движения и укорочение.
> Шансы восстановить только длину и опороспособность куда менее
> призрачные, чем еще и движения в колене. Может быть, ограничиться
> синицей в руках?
Изначально настаивает на "хотя бы градусов 60 сгибания в колене" - водитель по специальности. Но если к тому придем, со строгим лицом убедить в бесперспективности, конечно, за нами не постоит.
Благодарю!
Л.Соломин
195427, С.-Петербург,
ул. акад. Байкова, 8,
ГУН РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение+контрактура
Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Ноябрь 2003, 23:47
|
ЛНС> Если не сложно - дайте для облегчения поиска библиографическую ссылку.
Автореферат Реутова я в отделе информации попрошу завтра в виде текстового файла. Но, боюсь, универсального ответа на заданный сложный вопрос там не найти.
ЛНС> Изначально настаивает на "хотя бы градусов 60 сгибания в колене" - водитель
ЛНС> по специальности. Но если к тому придем, со строгим лицом убедить
ЛНС> в бесперспективности, конечно, за нами не постоит.
Нет, если дело так обстоит, то, конечно - попытка не пытка, и хуже движения в колене уже не будут. Тогда, наверно, надо все же пойти на мобилизующую операцию. А вот до-после-вместе со стабилизацией скелета... Завтра спрошу у коллег из последствий травмы.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Укорочение+контрактура
Evgueny Tchekashkine 10 Ноябрь 2003, 08:09
|
Случай интересный.
4 года - это время и перед тем как решать, что делать- артролиз коленного сустава или коррекцию укорочения неплохо было бы оценить функциональное состояние четырехглавой мышцы бедра, насколько сохранена её сократительная способность. Если, несмотря на функциональные нарушения сустава четырехглавая мышца, находится в функциональном состоянии(ЭМГ), то имеет смысл заняться восстановлением движений в коленном суставе физиотерапевтическими методами с последующей коррекцией укорочения, если сократительная функция мышцы потеряна( фиброзная трансформация как результат необратимой мышечной дегенерации), то удлинение разгибательного аппарата вряд ли улучшит функцию коленного сустава, скорее приведет к его нестабильности. Пациент должен быть информирован об этом и единственным методом улучшения его качества жизни может быть только коррекция укорочения конечности.
Интересно было бы узнать о результатах обследования( электромиографии) и выбранной тактике.
Зачастую в результате контрактуры коленного сустава развиваются спайки в верхнем завороте сустава, а так же ригидность боковых связок (потеря их эластичности), поэтому артроскопический релиз сформировавшихся спаек может улучшить мобильность надколенника и как следствие этого улчшить объём движений в коленном суставе.
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение+контрактура
Отправитель: Галина Дьячкова 10 Ноябрь 2003, 17:45
|
Скорее соглашусь с Е.Чекашкиным, и для решения вопроса о плане лечения крайне необходимо четко представлять анатомо- топографические характеристики четырехглавой мышцы. ЭМГ нужна, но важнее контрастная рентгенография, поскольку при укорочении брюшка прямой и промежуточной мышц на 40% за счет атрофии и при наличии фиброзных изменений ( а они есть однозначно), любые операции по увеличению объема движений в коленном суставе практически бесполезны.Кроме того, необходимо четко представлять состояние праартикулярных тканей( УЗИ, КТ,МРТ)и кости в зоне консолидации (КТ)Кстати, брюшко не может быть" удлиненным по сравнению с укороченной костью", поскольку за 4 года ретракция и атрофия сделали свое дело. При сохранении достаточной длины и тлщины мышечного брюшка и хорошем состоянии параартикулярных тканей можно попытаться увеличить объем движений в суставе. В противном случае - удлинить бедро . На представленном снимке не совсем ясна ситуация в зоне консолидации.Насколько прочно сращение?
На рентгенограмме прямая и промежуточная мышцы больной с врожденным укорочением бедра на 7 см( для примера). Нормальная ситуация.
f-72-а.jpg
8KB (8391 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Укорочение+контрактура
Галина Дьячкова 10 Ноябрь 2003, 18:50
|
Уважаемый Леонид Николаевич!
Для решения вопроса необходимы
1. Контрастная рентгенография мышц бедра
( при уменьшении длины брюшка на 40-50%
разрабатывать коленный сустав бесперспективно)
2. КТ зоны консолидации и области коленного сустава( для решения вопроса о состоянии параартикулярных тканей )
3, УЗИ коленного сустава
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение+контрактура
Леонид Н. Соломин 10 Ноябрь 2003, 23:07
|
Искренне благодарю всех за дельные рекомендации! Отдельное спасибо Галине Викторовне. Непременно все учту.
Л.Соломин
195427, С.-Петербург,
ул. акад. Байкова, 8,
ГУН РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение+контрактура
Отправитель: Леонид Н. Соломин 12 Ноябрь 2003, 18:26
|
Здорово! Большое спасибо!
Л.Соломин
195427, С.-Петербург,
ул. акад. Байкова, 8,
ГУН РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Укорочение+контрактура
